應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合脂肪干細(xì)胞膠精準(zhǔn)矯正年輕人群淚槽畸形

楊樹(shù)楷 瓦慶彪 王曉

[摘要]目的：探討針對(duì)年輕患者，應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合脂肪干細(xì)胞膠（SVF-GEL）矯正淚槽畸形的臨床療效。方法：回顧性分析2017年7月-2019年7月，采用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合SVF膠注射填充矯正31例淚槽畸形患者。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，根據(jù)術(shù)前以及術(shù)后對(duì)比照片，用Likert量表對(duì)手術(shù)效果予以評(píng)估。結(jié)果：本組31例患者，總體滿意率為83.9%（26/31），術(shù)后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合SVF膠矯正淚槽畸形，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、安全、穩(wěn)定的填充效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]結(jié)構(gòu)脂肪;脂肪干細(xì)胞膠;淚槽畸形;眶周年輕化;黑眼圈

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0005-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of combined structural fat and SVF-GEL grafting in correction of the tear trough deformity in young people. Methods? From July 2017 to July 2019， 31 patients with tear trough deformity were treated with structural fat and SVF-GEL injection. The patients were followed up for 3-12 months， and the satisfaction assessment was evaluated with Likter scale which depend on the photos before and after the surgery. Results? There were 31 patients in this group， the overall satisfaction rate was 83.9% （26/31）， and no obvious adverse reactions occurred. Conclusion? Structural fat combined SVF-GEL transplantation can achieve pinpoint， safe and stable results in correction of tear trough deformity in young people， which is worth for clinical promotion.

Key words： structural fat; SVF-GEL; tear trough deformity; periorbital rejuvenation; dark eye circles

淚槽畸形，常常伴有黑眼圈同時(shí)存在，使患者常常抱怨眼周疲倦、老態(tài)，是眶周老化的早期表現(xiàn)[1]。淚槽畸形的形成，其原因受多種因素影響，例如下瞼袋的嚴(yán)重程度、皮膚光老化以及局部色素沉著等，都會(huì)突顯加重淚槽畸形[2-3]。正因?yàn)闇I槽畸形由多因素共同參與形成，且目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)淚槽畸形的產(chǎn)生原因存在不同的觀點(diǎn)，所以導(dǎo)致其治療方式也有所不同[4]。對(duì)于年輕患者，常使用注射填充的方法矯正淚槽畸形[5]。目前最常用的填充材料有：透明質(zhì)酸以及自體顆粒脂肪等。應(yīng)用透明質(zhì)酸皮下注射有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)小硬結(jié)以及丁達(dá)爾現(xiàn)象[6]。而自體顆粒脂肪亦存在局部注射后出現(xiàn)硬塊、皮膚凹凸不平以及脂肪吸收過(guò)多等缺點(diǎn)[7]。

近年來(lái)，新出現(xiàn)的脂肪干細(xì)胞膠（SVF-GEL）是一種通過(guò)純粹物理方法制備的自體脂肪的提取物，在制備過(guò)程中過(guò)濾了成熟脂肪細(xì)胞，剩余的主要成分為細(xì)胞外基質(zhì)、脂肪干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞。與傳統(tǒng)colman脂肪顆粒移植技術(shù)相比，這種技術(shù)在臨床應(yīng)用中因能通過(guò)較細(xì)27G針頭可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)注射，并且SVF膠最終體積留存率比脂肪顆粒移植率高且穩(wěn)定[8]。2017年7月-2019年7月，筆者科室采用結(jié)構(gòu)性脂肪聯(lián)合SVF膠精準(zhǔn)填充矯正淚槽畸形，獲得了滿意的臨床效果。

1? 臨床資料

選取2017年7月-2019年7月來(lái)筆者科室就診的31例患者為研究對(duì)象，均為女性，年齡19～35歲，平均年齡30歲，因眶下區(qū)存在不同程度的淚槽畸形以及黑眼圈，要求行注射填充，無(wú)明顯皮膚軟組織松弛。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者取坐位，根據(jù)Hirmand分型，評(píng)估淚槽畸形的凹陷程度以及范圍大小，標(biāo)記需要填充的區(qū)域并預(yù)估填充劑量。常規(guī)術(shù)前拍照留存，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2.2 手術(shù)操作：常規(guī)消毒鋪巾，全麻下在大腿內(nèi)側(cè)脂肪抽吸區(qū)進(jìn)行腫脹麻醉。腫脹液的配法：500ml生理鹽水+2%利多卡因15ml+腎上腺素0.3mg。待腫脹麻醉充分起效后，采用20ml螺口注射器連接3mm內(nèi)徑多孔抽脂針，進(jìn)行手動(dòng)負(fù)壓抽吸。獲取的脂肪組織以1 000rpm/min的速度離心3min后，棄上層油脂以及底層廢棄液，中層脂肪組織即結(jié)構(gòu)脂肪。再將獲得的機(jī)構(gòu)脂肪，通過(guò)專用雙向螺口轉(zhuǎn)換器連接10ml注射器，以10ml/s速度來(lái)回推拉以乳化脂肪，約推拉40次，將處理后的脂肪再次以2 000rpm/min離心3min，此時(shí)上層為油脂，而下層白色沉淀物即為SVF膠。

根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)淚溝處擬填充部位，用18G鈍針連接1ml注射器于眼輪匝肌下、骨膜淺層呈扇形注射0.5～0.7ml結(jié)構(gòu)脂肪，以恢復(fù)容積缺失。用27G鈍針連接1ml注射器于皮下注射0.3～0.5ml SVF膠，以使淚溝上下外形過(guò)渡柔和、平整。術(shù)畢，吸脂區(qū)以塑身褲加壓固定，每隔2d換藥，12d后拆線。下瞼填充處針孔無(wú)需縫合，涂抹抗生素軟膏。

2.3 效果評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪3～12個(gè)月隨訪復(fù)診，使用Likert量表評(píng)估患者的滿意度。由3位未參與手術(shù)的醫(yī)生通過(guò)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后隨訪照片，對(duì)患者術(shù)后移植填充的效果進(jìn)行評(píng)估判斷，給出手術(shù)效果的滿意率，滿意率評(píng)價(jià)等級(jí)為：十分滿意、滿意、一般、不滿意、十分不滿意。

3? 結(jié)果

本組共31例患者，術(shù)后眶下填充部位輕微腫脹瘀青，均未出現(xiàn)血腫、感染、皮下脂肪硬結(jié)以及脂肪液化等不良反應(yīng)。其中20例患者在一次填充術(shù)后對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)為滿意以上;6例患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了二次填充，隨后達(dá)到滿意。評(píng)價(jià)分級(jí)：非常滿意22例（71.0%）、滿意4例（12.9%）、一般5例（16.1%）。總體滿意率為：83.9%（26/31），二次手術(shù)率為：19.4%（6/31）。

4? 典型病例

4.1 病例1：女性，24歲，雙側(cè)輕度眶脂脫垂，淚槽畸形伴黑眼圈，行結(jié)構(gòu)性脂肪聯(lián)合SVF膠注射治療。填充劑量?jī)蓚?cè)共1.8ml（結(jié)構(gòu)性脂肪左右各0.6ml，SVF膠左右各0.3ml），術(shù)后6個(gè)月隨訪，雙側(cè)淚溝凹陷完全矯正，黑眼圈改善較明顯（見(jiàn)圖1）。

4.2 病例2：女性，32歲，雙側(cè)淚槽畸形伴黑眼圈，合并下瞼細(xì)紋，行結(jié)構(gòu)性脂肪聯(lián)合SVF膠注射治療，填充劑量?jī)蓚?cè)共2.2ml（結(jié)構(gòu)性脂肪左右各0.5ml，SVF膠左右各0.6ml）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，雙側(cè)淚溝凹陷、下瞼細(xì)紋以及黑眼圈改善明顯（見(jiàn)圖2）。

5? 討論

淚槽畸形，位于面中部瞼頰結(jié)合部，是眶周老化的顯著標(biāo)志，給人以疲倦、老態(tài)的外觀，并隨著年齡的增長(zhǎng)，淚槽也會(huì)變得越來(lái)越明顯。Stutman和Codnert將淚槽畸形定義為：位于下瞼眼輪匝肌眶部和隔部的交界處，從內(nèi)眥向外下傾斜延伸的眶下凹陷，其中，從內(nèi)眥到瞳孔中央線的部分稱為“淚槽”，而外側(cè)延伸部分稱為“瞼頰溝”[9]。

對(duì)于淚槽畸形的治療包括外科手術(shù)和注射填充治療。外科手術(shù)的方式，主要以經(jīng)皮入路或經(jīng)結(jié)膜入路的下瞼成形術(shù)，術(shù)中通過(guò)離斷松解淚槽韌帶以及眼輪匝肌支持韌帶同時(shí)重置眶脂的方法，可以有效解決皮膚松弛、眶隔脂肪脫垂以及眶下區(qū)凹陷等問(wèn)題[10-13]。但外科手術(shù)并不能完美地解決所有問(wèn)題，患者仍舊會(huì)擔(dān)心可能會(huì)出現(xiàn)的術(shù)后殘留眶脂脫垂、淚槽凹陷矯正不足、切口瘢痕以及對(duì)黑眼圈矯正無(wú)效等問(wèn)題。很多年輕患者，其眶周無(wú)明顯的皮膚松垂、也沒(méi)有明顯的眶脂脫垂。這部分人群往往對(duì)美的要求更高，況且下瞼成形術(shù)相對(duì)注射填充治療來(lái)說(shuō)，其創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，使其對(duì)外科治療常常存在畏拒心理。針對(duì)這類患者，選擇注射填充治療的方式會(huì)更加合適，應(yīng)作為首選方案[9]。

國(guó)內(nèi)目前臨床最常用的注射填充劑為：透明質(zhì)酸以及自體顆粒脂肪。透明質(zhì)酸的優(yōu)點(diǎn)是：可以解決軟組織容積的缺失以及眼周細(xì)紋，效果穩(wěn)定等。缺點(diǎn)是：作用持續(xù)時(shí)間短，長(zhǎng)期總治療費(fèi)用高。皮下層次注射可能會(huì)出現(xiàn)腫塊以及丁達(dá)爾現(xiàn)象。而且有過(guò)敏、異物肉芽腫、感染以及血管栓塞導(dǎo)致的皮膚壞死、失明等并發(fā)癥[14]，且并發(fā)癥發(fā)生的幾率相對(duì)較高。自體顆粒脂肪移植的優(yōu)點(diǎn)為：易于獲取、花費(fèi)少、無(wú)排異性、操作簡(jiǎn)單等。缺點(diǎn)為：脂肪存活效果相對(duì)不穩(wěn)定、再次手術(shù)率高，皮下填充容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)使皮膚外觀凹凸不平[15]。

SVF膠實(shí)質(zhì)上是通過(guò)純物理手段將小顆粒脂肪脫水去除脂滴后得到的富含脂肪干細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)。可以通過(guò)27G細(xì)針頭達(dá)到精準(zhǔn)注射，并且相比單純自體顆粒脂肪移植，移植物留存率高，二次手術(shù)率低，效果相對(duì)穩(wěn)定。缺點(diǎn)是SVF膠的產(chǎn)出率較低（<15%），若單純使用SVF膠填充，術(shù)中需要抽吸獲得較多脂肪組織，方可滿足填充要求[8]。但同時(shí)，SVF膠富含CD45-/CD3l-/CD34+ ADSCs 和CD45-/CD31+/CD34+內(nèi)皮細(xì)胞，這些細(xì)胞在移植后能夠作為種子細(xì)胞，可以輔助改善局部填充區(qū)域的血運(yùn)微環(huán)境，并參與后期的成脂分化過(guò)程，可輔助提高顆粒脂肪移植的留存率[16]。因此，本次采用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合SVF膠既降低了術(shù)中脂肪抽吸量，又獲得了穩(wěn)定的術(shù)后效果。

筆者體會(huì)：①在眼輪匝肌支持韌帶下方、眼輪匝肌深層以及骨膜淺層，予以結(jié)構(gòu)型脂肪進(jìn)行注射補(bǔ)充容量，以糾正因眼輪匝肌下脂肪墊的缺失萎縮以及眶下緣骨質(zhì)吸收所導(dǎo)致的凹陷畸形;②因瞼部皮膚薄，皮下為無(wú)脂肪區(qū)域，而頰部皮膚厚，顴脂肪墊上界恰好起于瞼頰溝上方，因此顴脂墊萎縮下移在淚槽畸形的產(chǎn)生中，扮演了重要的角色，這導(dǎo)致淚溝上下兩側(cè)的皮下脂肪分部差別進(jìn)一步加大[17]。因此用SVF膠于淚溝處皮下層次補(bǔ)充精細(xì)填充，以矯正因顴脂肪墊萎縮下移而出現(xiàn)的淚槽溝上下脂肪分部“斷崖”式的改變，使得下瞼向頰部外形過(guò)渡的更加流暢、柔和、完整;③皮下注射SVF膠能夠改善局部皮膚的質(zhì)地及顏色，既能改善下瞼皮膚細(xì)紋以及血管性和結(jié)構(gòu)性黑眼圈的問(wèn)題。

綜上所述，應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合SVF膠矯正淚槽畸形，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、安全、有效、穩(wěn)定的填充效果，并且同時(shí)改善下瞼皮膚細(xì)紋及部分黑眼圈，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2019-11-04

本文引用格式：楊樹(shù)楷，瓦慶彪，王曉.應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合脂肪干細(xì)胞膠精準(zhǔn)矯正年輕人群淚槽畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：5-7.