富血小板纖維蛋白修復難愈性骨外露創面療效探討

羅偉華 蔣亮 賀萬強 王林 陳建利 高小春

[摘要]目的：探討富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）修復難愈性骨外露創面的臨床療效。方法：將2016年4月-2019年3月在達州市中心醫院燒傷整形科住院和傷口中心門診治療的骨外露60例患者隨機分為實驗組（PRF治療）和對照組（藻酸鹽敷料+表皮生長因子治療），比較兩組治療后2周的創面肉芽組織覆蓋情況、肉芽組織覆蓋全部創面時間、換藥次數。結果：實驗組治療2周后骨外露面積縮小（4.6±1.12）cm2明顯高于對照組（3.6±0.61）cm2，肉芽組織全覆蓋時間為（20.5±6.15）d少于對照組（37.4±9.13）d，換藥次數（3.83±1.09）次低于對照組的（15.86±4.28）次，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：PRF能明顯促進肉芽組織生長，縮短骨外露創面肉芽覆蓋時間，減少換藥次數，可以作為骨外露創面的治療方法之一，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]富血小板纖維蛋白;骨外露;慢性創面;難愈性創面;藻酸鹽敷料

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0071-03

Abstract： Objective? To investigate the clinical therapeutic effect of platelet-rich fibrin（PRF） in repairing refractory bone exposure wounds. Methods From April 2016 to March 2019， Sixty patients with bone exposure treated in the department of burn and plastic surgery of Dazhou Central Hospital were randomly divided into the experimental group （PRF treatment） and the control group （alginate dressing + epidermal growth factor treatment）. The granulation tissue coverage， granulation tissue coverage time and dressing change times were compared between the two groups 2 weeks after treatment. Results? After 2 weeks of treatment， the bone exposure area of the experimental group decreased （4.6±1.12）cm2， which was significantly higher than that of the control group （3.6±0.61）cm2， the granulation tissue covered time was （20.5±6.15）d， which was shorter than （37.4±9.13）d in the control group， the frequency of dressing change （3.83±1.09） was lower than that of control group （15.86±4.28）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? PRF can significantly promote the growth of granulation tissue， shorten the time of granulation coverage on open refractory bone wounds， and reduce the frequency of dressing changes. It can be used as one of the treatment methods for exposedrefractory bone wounds and is worthy of the clinical application and promotion.

Key words： platelet-rich fibrin（PRF）; bone exposure; chronic wounds; refractory wound; alginate dressing

第一代濃縮血小板提取物富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）已被證實能釋放血小板源性生長因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子、轉移生長因子等多種生長因子[1]，被廣泛的應用于軟組織修復。富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是第二代濃縮血小板提取物，其具備PRP釋放生長因子的優點，制備只需要單次離心，不用添加凝血酶、氯化鈣等激活劑，操作過程中可避免人為原因導致的血小板損耗，制備簡單、方便，已經廣泛應用于骨科、口腔、皮膚科、燒傷整形科等多個學科。近年來慢性創面患者逐漸增多，出現了多種含有生長因子的外用藥及新型敷料用于慢性創面治療，但對于骨外露創面治療時間仍較長、效果欠佳，筆者科室采用表皮生長因子凝膠+藻酸鹽敷料或PRF治療難愈性骨外露創面，現回顧2016年4月-2019年3月進行的難愈性骨外露創面的臨床治療，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年4月-2019年3月燒傷整形科住院及傷口中心門診60例患者為研究對象，其中男38例，女22例;年齡35～62歲;骨外露部位頭部3例，上肢18例，下肢39例。研究經達州市中心醫院倫理委員會批準，所有患者在入組前均簽署知情同意書。采用隨機對照研究，60例患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用富血小板纖維蛋白治療，對照組采用藻酸鹽敷料（醫鼎）+表皮生長因子凝膠（易孚）治療。兩組年齡、性別、損傷部位比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入與排除標準：納入標準：外傷或燒傷后經手術或保守治療1個月以上創面未愈合仍存在骨外露患者。排除標標準：存在糖尿病、血管閉塞性疾病、慢性骨髓炎、嚴重感染者;長期口服激素者;重度營養不良者;中重度貧血者;血液傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 PRF制備：根據創面大小一次抽取全血12～30ml，立刻將血液進行離心避免凝固，離心力400g，離心時間10min，離心后靜置3～5min，離心后的產物放置于兩塊紗布間輕輕擠壓去除大部分液性成分后留下的膠凍樣凝膠即PRF。

1.3.2 治療方法：所有創面先進行擴創至無壞死組織，傷口無化膿、紅腫等急性期感染癥狀。骨外露處用20ml注射器針頭轉孔至骨忪質，使骨面有密集點狀滲血。實驗組將制備好的PRF均勻的覆蓋在創面上，多層油紗保濕，外用無菌敷料包扎，每隔5～7d換藥一次。對照組用表皮生長因子涂抹在創面上，藻酸鹽敷料均勻覆蓋，單層油紗保濕，外用無菌敷料包扎，每隔2～3d換藥一次。骨外露處肉芽組織覆蓋后行皮片移植或繼續換藥使創面愈合。

1.4 療效評價指標：由經過培訓、經驗豐富的換藥護士3名及醫師2名進行評價。①創面肉芽組織覆蓋情況：檢測治療2周后骨外露面積;②肉芽組織全部覆蓋時間：骨外露處全部由肉芽組織覆蓋所需要的時間;③換藥次數：骨外露處肉芽全部覆蓋需要的換藥次數。

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計量資料兩組間比較使用t檢驗;計數資料使用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

實驗組治療2周后骨外露面積縮小（4.6±1.12）cm2明顯高于對照組（3.6±0.61）cm2，差異有統計學意義（t=4.221，P<0.01）;實驗組治療后創面肉芽組織新鮮紅潤，無老化或水腫，肉芽形態較好，骨創面上可形成薄層肉芽。實驗組肉芽組織全覆蓋時間為（20.5±6.15）d，而對照組為（37.4±9.13）d，組間比較差異有統計學意義（t=-8.422，P=0.000）。實驗組換藥次數為（3.83±1.09）次低于對照組的（15.86±4.28）次，差異有統計學意義（t=-14.922，P=0.000）。

3? 典型病例

某男，46歲，因“外傷后頭皮壞死38d”入院，患者38d前外傷后在當地醫院行清創縫合術，術后皮膚壞死伴骨外露，再次行頭皮瓣轉移修復術，術后皮瓣部分壞死，骨外露。查體：頭頂部移植的皮瓣中央壞死，面積約8.4cm2，顱骨外露面積4.2cm2，顱骨外露、無肉芽組織覆蓋，周圍肉芽組織水腫，白色壞死組織覆蓋，滲液中量，無膿性分泌物。輔助檢查大致正常。門診予行富血小板纖維蛋白治療2次后創面全部由肉芽組織覆蓋。見圖1～5。

4? 討論

臨床上燒傷、創傷、感染、糖尿病、血管閉塞性疾病、全身免疫性疾病常常導致骨外露，傳統治療采用皮瓣移植或換藥至肉芽覆蓋后皮片移植。皮瓣移植技術要求較高，且部分患者因為身體狀況差或經歷多次手術后產生畏懼心理不愿意手術。近年來濕性傷口治療技術、創面修復生長因子、新型敷料的使用為創面修復提供了新的治療思路。本研究對照組采用的藻酸鹽敷料是一種從海藻酸中提煉的柔軟無紡織纖維，于創面接觸后可吸收滲液、形成凝膠，具有抑菌、促進創面愈合的功能，有研究表明與傳統凡士林紗布比較能夠縮短創面愈合時間、減輕炎癥反應等優勢[2]。藻酸鹽敷料能在傷口表面形成一層穩定的網狀凝膠，是一種理想的填充體[3]，因此被應用于較深的傷口。表皮生長因子是最早發現的生長因子，對調節細胞生長、增殖和分化起著重要作用，臨床已廣泛使用。盡管聯合使用兩種材料，由于骨表面無血供，肉芽組織通常從外周向中央緩慢聚集，即使在骨面制造蜂窩樣孔隙提供血供，肉芽形成仍非常緩慢。

PRP是第一代濃縮血小板產物，需2次離心，激活后可以快速釋放血小板源性生長因子、轉化生長因子β和血管內皮生長因子等生長因子，在慢性傷口的修復過程中有顯著作用[4-5]。研究發現活化后的PRP在第1天釋放大量的TGF-β1和血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF），隨后的3d、7d釋放量顯著減少[6]，因此為達到良好的效果最好每天抽血制作PRP，對于患者是巨大的痛苦，可能導致治療半途而廢。

作為第二代濃縮血小板產物，PRF通過一次離心即可獲得，不需要添加任何抗凝劑和激活劑，保護了血小板的穩定。研究人員通過電鏡觀察PRF的超微結構發現PRF是由纖維蛋白聚集形成疏松多孔的立體網絡結構，每個血小板都與數條纖維蛋白有關聯[7-8]，這種纖維蛋白網狀結構一方面可以為肉芽組織的生長提供生物支架，另一方面使得營養成分及氧氣可以輕松的彌散至細胞周圍。同時PRF也可以通過釋放血小板源性生長因子、轉化生長因子促進軟組織及血管再生[9-11]。Dohan DM等研究認為PRF具有逐步釋放細胞因子的生物特性，其釋放時間可持續2周，隨著時間延長釋放的生長因子反而更多[12]。

本研究中筆者將PRF用于骨外露創面，發現使用PRF后創面的肉芽組織致密、紅潤，無水腫或老化現象，剛制備出的PRF膜呈白色半透明，用于創面后可見PRF膜內有新生的薄層肉芽組織嵌入（如圖3所示），符合纖維蛋白網狀結構的特征。同時觀察到靠近創緣處的PRF被吸收較快，肉芽生長更好，骨外露處仍會殘余少許（如圖3所示），說明在血供豐富的部位PRF效果更好，也說明PRF的分解時間較長。筆者每4ml全血制備約1.5cm2的PRF膜片，小面積創面用血量不大，每5～7d抽血一次患者也容易接受。值得注意的是筆者最初使用PRF后常發現PRF變成黑色痂殼，未達到療效。總結原因，一方面制備時去除水分過于干凈，保留部分水分，保持其適當的濕潤很重要，這需要長期的經驗積累;另一方面骨表面轉孔后最好在骨洞里培養出肉芽組織再使用PRF，有利于PRF的血管化。

本研究雖證實了PRF的優勢，但是骨外露創面越大，需要的全血量越大，修復的時間仍較長，對于大面積骨外露能夠應用手術治療者應以手術治療為主。

綜上，利用PRF作用時間長、釋放多種生長因子、纖維網狀結構的優點，應用于骨外露創面修復，可以縮短住院時間，減少換藥次數，減輕患者換藥痛苦及經濟負擔，同時降低了醫務人員的工作量，對于小面積骨外露或其他難愈性缺血性創面值得推廣應用。

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[收稿日期]2019-11-07

本文引用格式：羅偉華，蔣亮，賀萬強，等.富血小板纖維蛋白修復難愈性骨外露創面療效探討[J].中國美容醫學，2020，29（7）：71-73.