三種復位方法對Gartland?Ⅱ型和Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的近期療效及肘內翻畸形的影響

[摘要]目的：探討三種復位方法（手法復位石膏外固定、切開復位克氏釘內固定、手法復位經皮克氏釘內固定）對Gartland Ⅱ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的近期療效及肘內翻畸形的影響。方法：回顧性分析2017年1月-2019年5月筆者醫院收治的166例Gartland Ⅱ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒。根據患兒的固定復位治療方案分為3組，50例患兒采用手法復位石膏外固定納入A組，61例患兒采用切開復位克氏釘內固定納入B組，55例患兒采用手法復位經皮克氏釘內固定納入C組。比較三組患兒的骨折愈合時間、肘關節屈伸功能、Baumann角和提攜角、肘內翻畸形發生率。結果：三組患兒骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。B、C兩組患兒的肘關節屈伸功能均優于A組、Baumann角均小于A組，提攜角均大于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。B、C兩組患兒的肘內翻畸形發生率分別為8.20%和7.27%，均小于A組的22.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。B組和C組的肘關節屈伸功能程度、Baumann角和提攜角、肘內翻畸形發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：Gartland Ⅱ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折采用克氏釘內固定效果優于石膏外固定，對患兒肘關節屈伸功能受限和肘內翻畸形的影響較小，克氏釘內固定選用切開復位還是手法復位療效相當。

[關鍵詞]肱骨髁上骨折;兒童;肘內翻;肘關節屈伸;克氏釘;切開復位;手法復位

[中圖分類號]R683? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0080-04

Abstract： Objective? To investigate the short-term curative effect of three reduction methods （manual reduction and plaster external fixation， open reduction and Kirschner screw internal fixation， manual reduction and percutaneous Kirschner screw internal fixation） on supracondylar fracture of humerus in children and the influence on cubitus varus deformity. Methods? A retrospective analysis was conducted. 166 children with Gartland Ⅱ-Ⅲ type supracondylar fracture of humerus who were admitted to the hospital from January 2017 to May 2019 were enrolled in the study. According to the reduction and fixation method， the children were divided into 3 groups. 50 children treated with manual reduction and external fixation were included in group A， 61 children treated with open reduction and Kirschner screw internal fixation were included in group B， and 55 children treated with manual reduction and percutaneous Kirschner screw internal fixation were included in group C. The fracture healing time， elbow flexion and extension function， Baumann angle and carrying angle， and incidence of cubitus varus deformity were compared among the three groups. Results? There was no significant difference in fracture healing time among the three groups（P>0.05）. The elbow flexion and extension function in group B and group C group was better than that in group A， Baumann angles of group B and group C were smaller than those in group A， and carrying angles were larger than group A， the difference were statistically significant（P<0.05）. The incidence of cubital varus deformity in group B and group C （8.20% and 7.27%） were lower than 22.00% in group A （P<0.05）. There was no significant difference in elbow flexion and extension， Baumann angle， carrying angle or the incidence of cubitus varus deformity between group B and group C （P>0.05）. Conclusion? The effect of Kirschner screw internal fixation is better than that of plaster external fixation in the treatment of children with Gartland Ⅱ-Ⅲ type supracondylar fracture of humerus. It has little effect on flexion and extension of elbow joint and elbow varus deformity. The effects of open reduction and manual reduction in Kirschner screw internal fixation are equivalent.

Key words： humeral supracondylar fracture; children; cubitus varus; elbow joint flexion and extension; Kirschner nail; open reduction; manual reduction

肱骨髁上骨折以小兒最多見，指肱骨內、外踝上2cm范圍骨折，由于該部位為堅質骨和松質骨的交界處，受冠狀窩和鷹咀窩解剖結構影響，應力點薄弱故易發生骨折[1-2]。肱骨髁上骨折占兒童肘部骨折的70%以上，其發病率約為兒童全身骨折的19.5%～26.7%[3-4]。患兒骨折后Baumann角和提攜角發生改變，若骨折處理不當易發生肘內翻畸形，將嚴重影響患兒肘關節功能[5]。臨床上普遍認為對于Gartland Ⅰ型和Ⅱ型穩定型采用手法復位即可獲得滿意療效，但對于Ⅱ型不穩定型和Ⅲ型采用何種固定復位方法尚存在爭議。克氏釘作為傳統內固定材料在肱骨髁上骨折中有良好的療效[6]，但采取手法復位經皮克氏釘內固定還是切開復位克氏釘內固定尚存在爭議。為進一步探討不同固定復位方法對兒童肱骨髁上骨折的治療效果及對肘內翻畸形的影響，本研究選取筆者醫院采用手法復位石膏外固定、切開復位克氏釘內固定、手法復位經皮克氏釘內固定3種不同方式治療的166例患兒進行回顧性分析，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2019年5月筆者醫院收治的166例兒童肱骨髁上骨折患兒。根據患兒的固定復位治療方案分為3組，50例患兒采用手法復位石膏外固定納入A組，61例患兒采用切開復位克氏釘內固定納入B組，55例患兒采用手法復位經皮克氏釘內固定納入C組。A組：男29例，女21例;年齡4～12歲，平均（7.89±1.53）歲;Gartland分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型26例;骨折分類：伸直型43例，屈曲型7例;左側22例，右側28例。B組：男32例，女29例;年齡3～11歲，平均（7.35±1.69）歲;Gartland分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型33例;骨折分類：伸直型50例，屈曲型11例;左側29例，右側32例。C組：男30例，女25例;年齡4～11歲，平均（7.63±1.28）歲;Gartland分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型29例;骨折分類：伸直型49例，屈曲型6例;左側18例，右側37例。3組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合肱骨髁上骨折的診斷標準[7];患兒年齡3～12周歲;有明確外傷史，無嚴重神經血管損傷;新鮮骨折，受傷7d內就診;Gartland分型為Ⅱ～Ⅲ型;患兒病例資料完整。排除標準：病理性骨折;佝僂病、骨質疏松病、遺傳性骨病、骨骺發育不全等;多發性骨折或伴隨其他胸腹部外傷。

1.2 方法

1.2.1 A組：采用手法復位石膏外固定。根據患兒X線片確定患兒肱骨髁上骨折的移位方向和程度，確定采取的手法復位方式。給予患兒骨折部位局麻，患兒先曲肘50°，前臂旋后位，糾正旋轉移位。牽引時將前臂進行適當旋前或旋后，矯正骨折移位。持續牽引可以糾正重疊移位，同時牽引后通過肘關節周圍軟組織內夾板作用可以相應部分糾正側方及前后方移位。同時在維持牽引情況下通過前后方及側方的擠壓復位糾正前后及側方移位。最后將患肢屈肘到位小于90°，糾正骨折斷端前后殘余移位并使其對合緊密，盡量將骨折遠端橈偏，并糾正尺偏、尺嵌、尺傾和內旋移位，降低肘內翻畸形的發生。復位滿意后采用石膏托進行外固定，定期復查X線，4周后拆除石膏。

1.2.2 B組：采用切開復位克氏釘內固定。患兒全身麻醉后，切開肘部從肱三頭肌入路，使用點狀復位鉗將骨折處復位后，將克氏釘固定于肱骨內髁和肱骨外髁，進針方向30°，使肱骨內髁和肱骨外髁克氏釘交叉固定，將針尾折彎埋于皮下，避免克氏釘滑落致使骨折再次移位。使用C形臂X線透視確定骨折復位良好后，沖洗、縫合，皮下引流，并采用石膏托外固定于功能位。定期復查X線片，4周后拆除石膏，并于3個月后骨折完全愈合后拆除克氏釘。

1.2.3 C組：采用手法復位經皮克氏釘內固定。患兒經手法復位滿意后，手法復位方法同A組，從肱骨外髁向肱骨近端斜行置入2枚克氏釘。使用C形臂X線透視調整克氏釘角度和位置，采用石膏托外固定于功能位。定期復查X線片，4周后拆除石膏，并于3個月后骨折完全愈合后拆除克氏釘。

所有患兒術后密切觀察生命體征，做好疼痛護理，遵醫囑使用止痛劑，降低患兒疼痛。抬高患肢，有助于靜脈回流，減輕組織腫脹。對于石膏外固定患兒，重點檢查石膏邊緣骨突部位有無紅腫、摩擦等早期壓瘡癥狀。飲食護理保證患兒高蛋白、鈣質豐富的飲食，加強營養，促進骨折愈合。做好功能鍛煉的健康教育。

1.3 觀察指標：主要指標：觀察近期療效，包括骨折愈合時間、治療3個月后患兒的肘關節屈伸功能。評價標準[8]：①優：肘關節活動正常，無屈伸功能受限;②良：肘關節屈伸受限<10°;③中：肘關節屈伸受限11°～20°;④差：肘關節屈伸受限>20°。次要指標：觀察Baumann角和提攜角，統計肘內翻畸形發生率。于患兒骨折愈合后，測量3組患兒Baumann角和提攜角。Baumann角測量方法：肘關節正位X線片下，外側踝骺板的斜線與肱骨干中軸線的夾角。提攜角測量方法：肘關節正位X線片下，前臂完全旋后時，臂軸與前臂軸延長線的夾角。提攜角正常范圍：男性5°～10°，女性10°～15°，直肘0°～5°，當<0°為肘內翻畸形。比較3組患兒的肘內翻畸形發生率。

1.4 統計學分析：采用SPSS 22.0進行統計分析。正態分布的計量資料以x?±s描述，組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法。偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數資料以例和百分比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。有序分類等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 三組患兒骨折愈合時間比較：所有患兒骨折均愈合，無延遲愈合現象。A、B、C組患兒骨折愈合時間分別為（7.36±1.68）周、（8.02±1.35）周和（7.85±1.40）周，三組比較，差異無統計學意義（F=2.897，P>0.05）。典型病例X線片見圖1～2。

2.2 三組患兒肘關節屈伸功能比較：B、C兩組患兒的肘關節屈伸功能均優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組和C組的肘關節屈伸功能比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患兒Baumann角和提攜角比較：B、C兩組患兒的Baumann角均小于A組，提攜角均大于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組和C組的Baumann角和提攜角比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組患兒肘內翻畸形發生率比較：A、B、C組患兒的肘內翻畸形發生率分別為22.00%（11/50）、8.20%（5/61）和7.27%（4/55）。三組比較，B、C兩組的肘內翻畸形發生率均小于A組，差異有統計學意義（χ2=4.244，4.639，P<0.05）。B、C組的肘內翻畸形發生率比較差異無統計學

3? 討論

本研究探討手法復位石膏外固定、切開復位克氏釘內固定、手法復位經皮克氏釘內固定3種不同方式對兒童肱骨髁上骨折的治療效果及對肘內翻畸形的影響，結果顯示，3種方式下患兒骨折愈合時間無明顯差異。但也有研究報道，采用手法復位的患兒骨折愈合時間略短于切開復位[9]，這可能是因為手法復位患兒的骨折程度較輕，愈合相對較快;而且切開復位會對骨折部位肌肉組織造成一定創傷，也會相應延長骨折愈合時間[10]。若患兒術后護理和早期功能鍛煉較好，不同復位方式對患兒骨折愈合時間的影響可忽略不計。比較3種方式對肘關節功能的影響，克氏釘內固定患兒的肘關節屈伸功能程度均優于石膏外固定。

有研究表明，患兒年齡越小肘內翻畸形的發生率越高[11]。該并發癥發生原因尚不明朗，可能與以下因素有關：患兒遠端尺偏移位糾正不良;骨折遠端發生內旋移位;骨折內側皮質塌陷導致骨折斷端失去支撐，骨折在愈合過程中自動尺偏[12]。本研究中，切開復位克氏釘內固定患兒的Baumann角小于手法復位石膏固定，提攜角大于手法復位石膏固定，說明切開復位克氏釘內固定可以較好的恢復患兒骨折斷端處的解剖功能。克氏釘內固定患兒的肘內翻畸形發生率為8.20%和7.27%，均小于手法復位石膏固定患兒的22.00%，說明在減少患兒肘內翻畸形率上，克氏釘內固定要優于石膏固定。總結臨床經驗，可采取以下預防措施：對于手法復位的患兒，避免過度復位導致內側骨膜斷裂，消除不利因素[13]。對于克氏釘內固定的患兒，復位必須使骨折對線正常良好，保持骨折穩定、前壁充分旋前和銳角屈肘位[14]。在骨折復位10d左右可更換為伸肘位石膏托，同時矯正骨折遠端內傾。若患兒骨折愈合后出現肘內翻畸形并合并肘關節功能嚴重受限，可于患兒傷后1～2年畸形穩定時行肱骨下段截骨矯正術[15]。

本研究結果顯示，克氏釘內固定無論是采取切開復位還是手法復位，對患兒的治療效果相當，其肘內翻畸形發生率無明顯差異。但臨床發現手法復位經皮克氏釘內固定具有術中出血量少、不遺留手術瘢痕的優點。一項Meta分析研究也表示[16]，治療Gartland Ⅲ型骨折采取切開復位還是手法復位，在術后外形、功能、神經損傷方面均無明顯差異;但在某些骨折類型復雜、腫脹程度嚴重、就診時間較晚、切開復位困難的患兒可先進行閉合復位，如果失敗可再選擇切開復位克氏針內固定的方式治療。

綜上，對于兒童肱骨髁上骨折Gartland分型為Ⅱ～Ⅲ型的患兒，建議采取切開復位或手法復位克氏釘內固定，相比手法復位石膏外固定，對患兒肘關節屈伸功能受限和肘內翻畸形的影響較小。

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[收稿日期]2019-10-17

本文引用格式：包月娟.三種復位方法對Gartland Ⅱ型和Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的近期療效及肘內翻畸形的影響[J].中國美容醫學，2020，29（7）：80-83.