顯微鏡輔助下牙周翻瓣術療效評價

衣戰贏 段少宇

摘要]目的：探討顯微鏡輔助下牙周翻瓣術的療效。方法：選擇2016年1月-2019年1月筆者醫院接診的102例重度牙周炎患者，通過隨機數表法分為觀察組52例和對照組50例。對照組在普通視野和常規手術器械下實施牙周翻瓣術;觀察組在對照組基礎上，于顯微鏡輔助下實施牙周翻瓣術。比較兩組不同時間點疼痛視覺模擬評分（VAS）、菌斑指數（PLI）、探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）及齦溝出血指數（SBI）。結果：觀察組術后1d、3d、7d VAS評分均明顯低于對照組，術后1個月、3個月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;時間因素對兩組VAS評分、PLI、PD、CAL、SBI的影響均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后7d VAS評分均明顯低于術后1d、3d，而術后3d明顯低于術后1d，兩組術后3個月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于術前及術后1個月，而術后1個月明顯低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：顯微鏡下行牙周翻瓣術可有效提高牙周炎患者的療效，術后疼痛感較輕，臨床應用價值高。

[關鍵詞]顯微鏡;牙周翻瓣術;牙周炎;疼痛感;療效評價;微創

[中圖分類號] R781.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0114-03

Abstract： Objective? To study the effect of microscopical periodontal flap. Methods 102 patients with severe periodontitis from January 2016 to January 2019 were selected， according to the random number table method， they were divided into 52 cases in observation group and 50 cases in control group，the control group underwent periodontal valvuloplasty under normal visual field and conventional surgical instruments，on the basis of the control group， the observation group underwent periodontal flap surgery assisted by a microscope.The pain visual analogue scale （VAS）， plaque index （PLI）， depth of exploration （PD）， clinical attachment loss （CAL） and gingival sulcus bleeding index （SBI） were compared between the two groups at different time points. Results? VAS scores of the observation group were significantly lower than the control group at 1d， 3d and 7d after surgery. PLI， PD， CAL and SBI of the observation group were significantly lower than the control group at 1 and 3 months after surgery.And the differences had statistical significance（P<0.05）. The effects of time on VAS score， PLI， PD， CAL and SBI in the two groups had statistical significance （P<0.05）. VAS scores at 7d after surgery were significantly lower in both groups than 1d and 3D after surgery， while 3d after surgery was significantly lower than 1d after surgery. PLI， PD， CAL and SBI at 3 months after surgery were significantly lower in both groups than before surgery and 1 month after surgery， and the differences had statistical significance （P<0.05）.? Conclusion? Microscopicperiodontal flap surgery can effectively improve the therapeutic effect on patients with periodontitis， postoperative pain are mild. It has high clinical value.

Key words： microscope; periodontal flap surgery; periodontitis; pain; efficacy evaluation; minimally invasive

牙周炎是口腔科常見疾病，主要是由于局部細菌感染所致的口腔炎癥，會導致牙周支持組織，如：牙齦、牙槽骨、牙周膜及牙骨質等出現炎癥性破壞，并隨著病程進展進一步擴展到牙周的深部組織[1-2]。在輕度的牙周炎患者中可采取齦上潔治術、齦下刮治術等治療，但在病情較重的牙周炎患者中，上述方案已難以得到滿意療效，通常需牙周翻瓣術治療[3]。傳統的牙周翻瓣術是在普通的視野下完成，具有視野不清晰、定位不準確等缺點，容易增加術后炎癥反應、疼痛感等，不利于術后恢復。隨著微創醫學的不斷發展，顯微鏡下輔助技術已廣泛開展于各類手術中，并體現出創傷小、術后恢復快等治療優勢[4]。本研究旨在探討顯微鏡下行牙周翻瓣術對牙周炎患者的療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2019年1月筆者醫院接診的102例牙周炎患者納入研究。納入標準：①符合《中國牙周病防治指南》[5]診斷標準，病情為重度，具體內容如下：a. 2個以上牙位鄰面附著喪失程度≥6mm（不包括牙齦退縮及增生者）;b. 1個以上牙位鄰面牙周袋深度≥5mm;c.牙槽骨吸收程度>1/3根長，探診出血;d.牙齒松動Ⅱ～Ⅲ級，根分叉病變Ⅱ～Ⅲ級;并通過X線檢查確診;②已接受過牙周基礎治療，經牙周狀況評估，具有牙周翻瓣術適應證;③年齡18～75歲;④簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并其他口腔疾病或牙周炎所致的其他嚴重并發癥;②近3個月內服用過抗生素;③近1年內進行過相關牙周治療;④合并嚴重感染;⑤合并精神意識障礙、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙及嚴重器質性疾病等;⑥吸煙;⑦孕期、哺乳期女性;⑧中途失訪。通過隨機數字表法分為觀察組52例和對照組50例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：兩組均接受牙周基礎治療、口腔衛生處理等工作，術前2周口服鹽酸米諾環素、2%葡萄糖氯已啶漱口。對照組在普通視野和常規手術器械下實施牙周翻瓣術，具體方式如下：①清除術區菌斑，使用75%酒精消毒口周皮膚、鋪巾，局部浸潤麻醉;②以內斜切口將袋內壁上皮組織切除，對肉芽組織進行仔細清理，翻開需要暴露的牙面和骨面，使用鈍性分離器沿著牙槽骨，將黏膜-牙槽骨膜瓣翻起，暴露病變區域;③仔細清除病變區的病理性肉芽組織、根面上殘留的牙石等，對于深牙袋、根分叉區進行根面平整，修整過程均使用快速渦輪機;④仔細清洗術區，復位縫合齦瓣，令齦瓣和骨面、牙面之間完全貼合，表面放置牙周塞治劑;⑤術后常規使用冰袋消腫，0.12%氯己定含漱每天2次，術后2周拆線，并叮囑患者定期復查。

觀察組在對照組基礎上，于顯微鏡輔助下實施牙周翻瓣術，儀器選擇德國Carl Zeiss公司生產的OPMI-PICO/S100型口腔顯微鏡，倍率選擇4～6倍，對于部分復雜的病變位置可局部放大倍率至40×或25×，根面平整過程配以意大利邁創公司生產的mectron PiezoSurgre 3型超聲骨刀進行，其余步驟同對照組。

1.3 觀察指標：①疼痛感：評價術后1d、術后3d、術后7d時疼痛感，使用視覺模擬評分法（VAS）評價，分數0～10分，結果越高則表示疼痛感越重;②治療效果：評價指標包括菌斑指數（PLI）、探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）、齦溝出血指數（SBI），其中PLI評定標準：0分為無菌斑，1分為齦緣區菌斑較薄、視診不可見、使用探針尖的側面可刮出菌斑，2分為于齦緣區或相鄰區域有中等量菌斑，3分為于齦緣區、齦溝內或相鄰區域均有大量的菌斑軟垢;PD則為齦緣到袋底或齦溝底之間的距離;CAL則為釉牙骨質界至袋底之間的距離;SBI則為4級評分，分數越高則表示出血越多;上述指標評價時間點為術前、術后1個月、術后3個月。

1.4 統計學分析：以SPSS 18.0軟件包處理，正態分布計量資料用均數±標準差（?x±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組間不同時間點比較使用兩因素重復測量數據方差分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組不同時間點疼痛感比較：組間和時間對VAS評分的影響存在交互作用（P<0.05）。進一步對內因素單獨效應進行分析，組間單獨效應：觀察組術后1d、3d、7d VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;時間因素單獨效應：時間因素對兩組VAS評分的影響均有統計學意義（P<0.05），兩組術后7d VAS評分均明顯低于術后1d、3d，而術后3d明顯低于術后1d，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組療效比較：組間和時間對PLI、PD、CAL、SBI的影響存在交互作用（P<0.05）。進一步對內因素單獨效應進行分析，組間單獨效應：觀察組術后1個月、3個月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;時間因素單獨效應：時間因素對兩組PLI、PD、CAL、SBI的影響均有統計學意義（P<0.05），兩組術后3個月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于術前及術后1個月，而術后1個月明顯低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 典型病例：患者，女，37歲，重度牙周炎，牙周松動Ⅱ級，根分叉病變Ⅱ級，接受顯微鏡牙周翻瓣術治療，治療3個月后，牙周獲得翻轉，恢復良好，見圖1。

3? 討論

牙周炎的發生主要和黏附于牙齒表面的維生素、沉積在牙面上礦化的菌斑、創傷性咬合等相關，患者早期表現不顯著，通常只有口臭、繼發性牙齦出血等癥狀，和牙齦炎癥狀相似，隨著炎癥的進一步擴展，可導致牙周膜破壞、牙槽骨吸收等形成牙周袋，并有炎癥性肉芽組織等在牙周袋壁形成，可伴有牙齒松動、局部劇烈跳動、頜下淋巴結腫大等癥狀，嚴重影響著患者的日常生活質量[6-7]。

在重度的牙周炎患者中，常規的齦上潔治術、齦下刮治術等已難以獲得療效，通常需行牙周翻瓣術治療。牙周翻瓣術主要指采用不同手術切口將牙齦和下方的組織分離，并令病變區的根面和牙槽骨得以暴露，為接下來的清創手術提供路徑，術中仔細刮除菌斑牙石、病變組織后，復位牙齦至合適位置再縫合，手術目的是消除牙周袋或令牙周袋變淺[8-9]。但在傳統的牙周翻瓣術中，醫師不易于把控創口定位和精細度，且在直視下術野不清晰，容易出現定位不準等，增加創面擴大、軟組織撕裂等發生率，加大不必要的手術創傷，對術后恢復產生不利影響。隨著微創理念的不斷發展，較多微創器械也逐漸應用于口腔科的治療中，已有較多研究顯示，在顯微鏡下輔助實施手術具有視野清晰、創傷小、術后疼痛輕微等特點，且為牙周的恢復提供了有利環境[10]。章立群等[11]報道也顯示，和傳統的手術方法相比，在顯微鏡微創技術下實施牙周翻瓣術，術后疼痛、腫脹程度輕微，且牙周臨床指標改善更明顯。