重灸“相對穴”陰陽陵泉治療膝骨關節炎急性發作的療效觀察

林曉光 傅 強 沈楚龍 楊原芳

（廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

膝骨關節炎是臨床最常見的骨關節炎，多由于膝關節軟骨完整性破壞以及關節邊緣軟骨下骨板病變，導致膝關節疼痛、腫脹及活動功能障礙［1］。據世界衛生組織統計，50歲以上人群骨關節炎發病率達50%以上，其中以膝關節病變最常見［2］。我國55歲以上人群KOA發病率高達88%，且該病的最終致殘率為53%［3］。隨著人口老齡化進程的推進，該病的發病率和患病率將進一步提高，逐漸成為世界性的公共衛生問題。如何有效規范治療膝骨關節炎，具有重要意義。膝骨關節炎在中醫學歸屬“痹證”范疇，治療歷史悠久，具有其特色和優勢。本研究旨在觀察重灸“相對穴”陰陵泉、陽陵泉治療膝骨關節炎急性發作期的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參考中華醫學會骨科分會制定的《骨關節炎診治指南》［4］中有關內容進行擬定。X線分級標準參照Kellgren-Lawrence分級標準［5］。中醫證型診斷參考參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］以及《膝骨關節炎中醫診療專家共識》［7］中有關內容，中醫辨證為肝腎虧虛、風寒痹阻證型。1）納入標準：符合上述診斷標準，且均為單側發病；年齡40～70歲；影像學分級為0、Ⅰ、Ⅱ級者；本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。2）排除標準：由外傷、腫瘤、風濕等疾病引起的膝關節疼痛者；伴有心、肝、腎等嚴重臟器損害者；有膝關節清理術、膝關節置換術等病史者；近1個月接受過相關治療，影響實驗指標觀測者；年齡<40歲或>70歲者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2019年1月于本院就診的膝骨關節炎急性發作期患者90例，將其分為治療組和對照組各45例。治療組男性19例，女性26例；年齡40～70歲，平均（54.24±10.45）歲；病程3～10年，平均（8.06±1.26）年；急性發作病程 1～7 d，平均（3.28±1.16）d；患側左22例，右23例。對照組男性20例，女性25例；年齡40～70歲，平均（56.40±10.68）歲；病程2～10年，平均（8.42±1.36）年；急性發作病程1～7 d，平均（3.25±1.02）d；患側左21例，右24例。兩組年齡、性別、病程、患側分布等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照采用常規治療：口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20080059），每次100 mg，每日1次，7 d為1個療程；泮托拉唑鈉腸溶膠囊（湖南迪諾制藥有限公司，國藥準字H20084561），每次40 mg，每日1次，7 d為1個療程；硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江誠意藥業股份有限公司，國藥準字H20060748），每次240 mg，每日3次，7 d為1療程。共治2個療程。治療組在對照組基礎上，采用重灸陰陵泉、陽陵泉治療，具體操作如下：患者取仰臥位，患側膝部墊枕，利用艾灸架將點燃的艾條對準患側陰陵泉、陽陵泉穴，距離皮膚3～4 cm，使患者有溫和刺激而無灼痛感，每次60 min，每日1次，7 d為1個療程，共治2個療程。療程結束后進行療效評價。

1.4 觀察指標 1）骨性關節炎指數。采用骨性關節炎指數（WOMAC）量表評分［8］評價兩組治療前后膝關節疼痛、僵硬以及關節活動功能，其中疼痛包含5個項目，總分20分；僵硬包含2個項目，總分8分；日常功能活動包含17個項，總分68分，總積分0～96分，分值越高表示病情越重。2）5次坐-立試驗。采用5次坐-立試驗（FTSST）［9］，囑受試者坐在高43 cm無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手環抱于胸前，受試者聽到“開始”指令后，以最快的速度完成5次起立和坐下動作。記錄完成5次坐-立動作所需時間，以s為單位。測試3次，間隔休息1 min，記錄3次測試結果的平均值。3）實驗室指標。采用酶聯免疫吸附法測定兩組治療前后血清中白細胞介素（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平。

1.5 療效標準 參考《骨關節炎診治指南》［10］有關內容制定。基本治愈：膝關節恢復正常、生活質量良好；顯著進步：膝關節基本恢復正常、生活質量明顯改善；進步：膝關節疼痛、活動功能有所改善；無效：臨床癥狀無改善。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料用率（%）表示。計量資料t檢驗，方差不齊時采用t′檢驗，不服從正態分布的資料用秩和檢驗。率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后WOMAC評分比較 見表1。治療過程中兩組均無失訪。治療前，兩組WOMAC量表中膝關節疼痛、僵硬以及活動功能評分及總積分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后WOMAC量表中膝關節疼痛、僵硬、活動功能及總積分均較治療前明顯降低（P<0.05）；且治療后治療組各項積分及總積分均明顯低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后疼痛16.25±4.45 8.34±3.14*△16.37±4.57 12.23±3.64*僵硬6.43±2.26 3.08±1.02*△6.28±2.15 4.52±1.22*活動功能51.20±11.10 26.46±10.16*△50.82±11.22 35.43±12.84*總積分70.63±15.24 43.52±10.50*△71.29±15.45 55.46±11.82*

2.2 兩組治療前后FTSST時間比較 見表2。兩組治療后FTSST時間均較治療前明顯降低（P<0.05）；且治療后治療組FTSST時間明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后FTSST時間比較（s，±s）

表2 兩組治療前后FTSST時間比較（s，±s）

組別治療組對照組n 45 45治療前18.75±1.96 18.68±2.02治療后13.32±1.56*△15.53±1.64*

2.3 兩組治療前后實驗室指標比較 見表3。兩組治療后IL-6、TNF-α、MMP-3均較治療前明顯降低（P<0.05）；且治療后治療組IL-6、TNF-α、MMP-3均明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）186.35±32.25 54.63±8.64*△179.42±34.52 88.72±9.84*TNF-α（pg/mL）13.46±3.48 3.16±1.20*△13.52±3.38 6.54±2.24*MMP-3（μg/mL）19.52±3.28 3.22±1.08*△19.48±3.40 7.85±2.24*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組有效率高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

膝骨關節炎多由增齡、肥胖、勞損、創傷、先天性關節異常等諸多因素引起關節周圍炎性因子浸潤、關節軟骨纖維化、皸裂以及骨質改變，導致關節軟骨退行性變、關節間隙變窄、骨質增生，同時可伴有不同程度滑膜炎癥和關節炎癥等病理改變，出現膝關節疼痛、活動障礙以及畸形等表現［11］。隨著人口老齡化進程推進，該病發病率具有上升趨勢，目前對于膝骨關節炎的發病機制尚未完全明確，主要與骨內壓升高、細胞因子、蛋白酶作用相關［12］。目前對于關節炎的發病過程多認為是細胞因子發揮重要作用，而IL-6、TNF-α是關節炎癥損傷過程中的重要炎性細胞因子［13］。基質金屬蛋白酶（MMP）是目前研究發現唯一一種可降解和破壞軟骨基質中膠原三螺旋結構的蛋白酶［14］。

目前現代醫學對于膝骨關節炎的治療主要包括膝關節鏡、脛骨高位截骨術、單髁關節置換術、膝關節置換術等手術治療和健康教育、運動療法、藥物治療等非手術治療［15］。其中藥物治療主要包括非甾體消炎藥、改善病情的骨關節炎藥和糖皮質激素［16］。非甾體消炎藥既往循證醫學發現具有明顯消化道反應和較高的心血管事件發生率［17］。而改善病情的骨關節炎藥起效相對緩慢，糖皮質激素長期服用也存在明顯的毒副作用。因此，尋找一種安全有效的治療膝骨關節炎方法，仍是醫學界研究的熱點。

膝骨關節炎歸屬中醫學“傷筋”“痹證”等范疇。其病因病機不外乎外感和內傷，多認為肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虧無以養筋，筋脈失養；或因勞損過度，長期負重勞動，姿勢不當，肥胖等，引起膝關節負重太過，勞損日久，氣血不和，筋脈失養；或因外邪侵襲，風寒濕邪閉阻筋脈，氣血運行不暢，不通則痛。綜上所述，本病病機特點本虛標實，治療當以補益肝腎，祛風散寒，通絡止痛為治則。

本研究采用重灸陰陵泉、陽陵泉穴，屬中醫特色療法之一。艾灸，以艾葉為灸材。艾葉，性辛、苦，溫，入肝、脾、腎經，《本草正》記載“艾葉，能通十二經，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯”。《神灸經綸》記載“灸者，溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。說明艾灸具有溫經散寒、行氣活血的作用，切合膝骨關節炎的病因病機。此外，本研究采用重灸法，具有灸量充足和灸感透達的特點。利用持續穩定的溫熱刺激，使灸感透達，激發經氣，調和氣血。現代研究表明，艾灸通過溫熱刺激增加局部小動脈、毛細血管乃至整個微循環的血流灌注，對局部深層肌肉亦能發揮作用，從而發揮溫通效應［18］。此外，溫熱刺激通過影響神經調節、內皮源性舒張因子以及擴血管激素等方式，使血管舒張［19］。既往有關動物實驗研究表明，艾灸可通過抑制膝骨關節炎大鼠關節軟骨中MMP-1的表達，減緩Ⅱ型膠原降解，從而發揮修復軟骨的作用，保護關節軟骨［20］。此外，有關研究發現，艾灸能夠抑制KOA兔模型IL-1β、TNF-α和MMP-13的表達，減少炎癥反應，緩解關節損害［21］。本研究采用陰陵泉、陽陵泉穴，是臨床常用的一組“相對穴”，“相對穴”體現“從陰引陽，從陽引陰”的針灸治療理論［22］。《素問·脈要精微論》談及“膝者筋之府”，陽陵泉為足少陽膽經腧穴，為脾經脈氣所入，為合土穴，膽腑之下合穴，筋之會穴，所以陽陵泉總理筋傷之病，具有疏利關節之功。陰陵泉為足太陰脾經腧穴，為脾經脈氣所入，為合水穴，有建中宮、調水液、利水濕之宮。陽陵泉位膝關節外側，屬陽；陰陵泉位膝關節內側，屬陰。二穴配伍，一內一外，一水一土，相互制約，相互促進，相互轉化，清熱利濕，舒筋活絡，消腫止痛之功益彰［23］。《玉龍賦》記載“陰陵、陽陵，除膝腫之難熬”；《玉龍歌》論述“膝蓋紅腫鶴膝風，陽陵二穴亦堪攻，陰陵針透尤收效，紅腫全消見異功”。所以，陰陵泉、陽陵泉配伍，能有效治療膝骨關節炎。既往動物實驗表明，刺激大鼠“相對穴”陰陵泉、陽陵泉，能夠提高局部以及血清P物質的表達，調節免疫系統、神經系統和內分泌系統，發揮多種生理作用［24］。

本研究調查顯示，重灸“相對穴”陰陵泉、陽陵泉治療膝骨關節炎急性發作，不僅可以提高臨床療效，降低WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常活動功能各項積分及總積分，同時可以降低IL-6、TNF-α、MMP-3水平以及FTSST時間。說明重灸“相對穴”陰陵泉、陽陵泉治療膝骨關節炎急性發作，可減少炎癥反應，改善關節活動功能。