連續(xù)現(xiàn)場指導(dǎo)在提高慢性阻塞性肺疾病患者吸入技術(shù)中的作用

王雅敏 吳永紅 江國強(qiáng) 邱春平

吸入藥物治療是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者主要治療手段之一，國內(nèi)外指南都指出在隨訪期需要檢查患者吸入技術(shù)掌握的程度[1-3]。 患者對吸入技術(shù)的掌握情況直接影響吸入藥物的療效和依從性，進(jìn)而影響患者的癥狀和肺功能[4]，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。醫(yī)生給患者處方吸入藥物后，了解患者是否掌握吸入技術(shù)，如何提高患者吸入技術(shù)，是慢性阻塞性肺疾病管理的重要問題。本研究針對這個問題，通過橫斷面調(diào)查研究真實世界中慢阻肺患者吸入技術(shù)掌握情況，通過前瞻性隨機(jī)對照試驗研究連續(xù)現(xiàn)場指導(dǎo)在提高吸入技術(shù)中的作用及影響因素，為臨床指導(dǎo)患者提高吸入技術(shù)作參考。

資料與方法

一、研究對象

納入2018年6月～2018年12月我院收治的使用沙美特羅氟替卡松粉準(zhǔn)納器或者噻托溴銨粉吸入劑治療的慢阻肺急性加重患者120例。慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2013年中國慢阻肺診治指南[6]。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

二、方法

采集所有患者基本信息，包括性別、年齡、文化程度、病程、吸入藥物名稱、是否首次使用吸入劑，使用評分表對既往使用吸入劑的患者進(jìn)行吸入技術(shù)評估。對所有患者按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行吸入藥物教學(xué)，再次對患者吸入技術(shù)進(jìn)行評分并糾正其錯誤。然后采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組60例。入組當(dāng)天教學(xué)前的評分為第0 d結(jié)果，教學(xué)后的評分為第1 d結(jié)果，實驗組于第2 d到第5 d的期間每天檢查患者吸入藥物的吸入技術(shù)，進(jìn)行評分并糾正錯誤，直到患者連續(xù)兩天吸入技術(shù)評分均合格，否則直到第5 d。第5 d最后一次進(jìn)行吸入技術(shù)評分。對照組于第5 d進(jìn)行吸入技術(shù)評分。吸入藥物教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)流程為：向患者面對面介紹吸入藥物及其裝置的相關(guān)知識，演示使用吸入藥物的全過程，強(qiáng)調(diào)重點，再次重復(fù)使用藥物的流程，讓患者演示吸入藥物全過程，給予評分，糾正錯誤。如患者在家有固定的陪護(hù)人員，允許一名陪護(hù)人員協(xié)助患者完成吸入技術(shù)評分；如患者在家獨自用藥，需患者獨立完成吸入技術(shù)評分。記錄每次評分結(jié)果，等于或大于90分為合格。吸入技術(shù)評分表依據(jù)藥物說明書制定，評分標(biāo)準(zhǔn)見(圖1、2)。

圖1 吸入技術(shù)評分表(噻托溴銨)

圖2 吸入技術(shù)評分表(沙美特羅氟替卡松)

比較兩組患者基線情況，分別比較教學(xué)第0 d、第1 d、第5 d時兩組患者的吸入技術(shù)評分、合格率，比較實驗組第2～5 d與第1 d的吸入技術(shù)評分、合格率，計算達(dá)到連續(xù)2 d合格所需的天數(shù)(以前面一天計算)，縱向比較實驗組各天合格率有無差異。對實驗組進(jìn)行亞組分析，橫向比較各亞組第1 d、第5 d的評分有無差異。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者基本信息(見表1)，兩組性別、年齡、文化程度、病程、既往用藥占比、使用藥物比例、協(xié)助用藥占比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基本信息

二、入組前評分

對既往使用吸入藥物患者(共78人，其中實驗組38人，對照組40人，使用沙美特羅氟替卡松41人，使用噻托溴銨37人)進(jìn)行吸入藥物技術(shù)評分，總體平均分(40.77±25.56)分，實驗組、對照組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者吸入技術(shù)合格率均為0%(見表2、3)。

三、入組前存在的主要問題

入組前對所有有吸藥史的患者進(jìn)行吸入技術(shù)評分，存在主要問題有：未呼氣或呼氣不足(70例，占89.74%)、未屏氣或屏氣不足(64例，占82.05%)、未擦拭吸嘴(61例，占78.21%)、準(zhǔn)納器未端平(30例，占73.17%)、吸氣不足(49例，占62.82%)、未漱口(39例，占50%)、對吸嘴呼氣(22例，占28.21%)、刺孔不到位或邊吸氣邊刺孔(10例，占27.03%)、滑桿未推到位(7例，占17.07%)。

四、兩組患者吸入技術(shù)評分和合格率

第1 d兩組吸入技術(shù)評分、合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第5 d實驗組評分、合格率均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)顯著意義(P<0.01)(見表2、3)。

表2 兩組患者吸入技術(shù)評分

表3 兩組患者吸入技術(shù)合格率

五、掌握吸入技術(shù)需要的時間

實驗組第5 d共有50人(占83.33%)吸入技術(shù)評分合格，平均需要3.08 d掌握吸入技術(shù)。

六、實驗組吸入技術(shù)縱向比較

實驗組第1～5 d吸入技術(shù)評分及合格率均高于第0 d，差異有統(tǒng)計學(xué)顯著意義(P<0.01)。實驗組第4 d、第5 d吸入技術(shù)評分、合格率均高于第1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)顯著意義(P<0.01)(見表4、5)。

表4 實驗組各天吸入技術(shù)評分

表5 實驗組各天吸入技術(shù)合格率

七、吸入技術(shù)的影響因素

實驗組沙美特羅氟替卡松亞組第1 d、第5 d的吸入技術(shù)評分分別為77.35±19.62分、95.59±7.68分，噻托溴銨亞組第1 d、第5 d的吸入技術(shù)評分分別為74.62±16.89分、95.39±8.53分，兩亞組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.5731,0.9244)。實驗組中12名有陪護(hù)人員的患者第5 d吸入技術(shù)合格率為100%，沒有陪護(hù)人員的患者第5 d合格率為79.17%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=1.6875，P值=0.1939)。實驗組小學(xué)或文盲41例，初中及以上文化程度19例，比較兩亞組第5 d合格率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=3.9435，P=0.047)。將小學(xué)或文盲患者按照有無陪護(hù)再次分組，有陪護(hù)10人，無陪護(hù)31人，第5 d合格率分別為100%、67.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(確切概率法P=0.040)。按患者年齡將實驗組分為兩亞組，70歲以下22人，70歲以上38人，兩亞組第5 d合格率分別為100%、73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=5.1818，P=0.023)。將大于70歲的患者按照有無陪護(hù)再次分組，有陪護(hù)12人，無陪護(hù)26人，第5 d合格率分別為100%、61.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(確切概率法P=0.011)。

討 論

吸入藥物治療是治療慢阻肺的主要手段之一，也是慢病管理的重要內(nèi)容之一。為了解現(xiàn)實中患者吸入技術(shù)究竟掌握得怎樣，我們制定了沙美特羅氟替卡松和噻托溴銨吸入技術(shù)評分表，該評分表對吸入的全過程給予打分，對于影響吸入效果的步驟給的分值較多，且任何原因?qū)е挛次胨幬锒嫉箍?0分，從而體現(xiàn)結(jié)果的重要性。我們采用該評分表對慢阻肺患者入組前吸入技術(shù)的評估發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者的吸入技術(shù)問題嚴(yán)重，平均分40.77分，合格率0%。其他研究提示使用干粉吸入劑的錯誤率在61.1～81.6%[7-8]。我們發(fā)現(xiàn)存在問題的比例比其他研究得到的比例更高，與我們評分標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格、以結(jié)果指導(dǎo)評分有關(guān)。很多患者使用吸入藥物1年以上，但評分仍不合格。很多患者僅首次處方吸入藥時被指導(dǎo)如何使用，之后未再隨訪藥物吸入情況。原因主要有兩點：(1)門診醫(yī)生工作繁忙，沒時間檢查患者吸入技術(shù)情況。(2)患者復(fù)診時未攜帶吸入藥物，無法演示給醫(yī)生看；或者患者未到診所，由他人代購藥品。

患者在吸入技術(shù)上最嚴(yán)重的問題是沒有掌握呼吸技巧，包括未呼氣或呼氣不足、吸藥后未屏氣或屏氣不足、吸氣深度不足或吸氣時間不足。吸藥前未呼氣導(dǎo)致吸氣量減少，吸藥后未屏氣導(dǎo)致藥物在氣道沉積率低，吸氣時吸氣峰流速不足會明顯影響藥物在肺部的沉積[9]。第二方面常見的問題是對裝置使用不當(dāng)，包括未端平準(zhǔn)納器裝置導(dǎo)致藥粉倒出、未將準(zhǔn)納器裝置的滑桿推到位導(dǎo)致無法吸到藥物、使用噻托溴胺裝置的患者刺孔動作不到位或者邊吸氣邊刺孔，故而影響藥物吸入。另外，吸藥后未漱口、對著吸嘴呼氣也是患者常犯錯誤。有患者含著吸嘴淺快呼吸，不但影響吸入藥物的效果，也容易使吸入裝置受潮。總的來說，這些錯誤與國內(nèi)外學(xué)者的報道相似[8,10-12]，提示這是一個全球性問題，雖然吸入藥物在臨床使用已多年，現(xiàn)實中慢阻肺患者吸入技術(shù)掌握不佳的問題仍廣泛存在。呼吸科醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注患者吸入技術(shù)掌握情況，而非僅僅處方藥物，如何提高患者吸入技術(shù)是目前慢阻肺慢病管理亟待解決的嚴(yán)峻問題。

有研究顯示，演示教學(xué)能夠顯著提高吸入技術(shù)[13-14]。我們采用演示教學(xué)方法，對比連續(xù)每天現(xiàn)場指導(dǎo)與單次現(xiàn)場指導(dǎo)對吸入技術(shù)的影響。結(jié)果提示，實驗組與對照組在第0 d、第1 d的吸入技術(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者基線基本一致，第5 d連續(xù)現(xiàn)場指導(dǎo)組的評分和合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用連續(xù)現(xiàn)場指導(dǎo)可以明顯提高患者吸入技術(shù)。連續(xù)數(shù)日每日花費一點時間來檢查和糾正患者的吸入技術(shù)，既簡單易行，又效果明顯，值得在臨床推廣。

對于實驗組的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，第1 d掌握吸入技術(shù)的患者僅占 41.67%，70%的患者在第4 d合格，第5 d 83.33%合格。說明連續(xù)現(xiàn)場教學(xué)能明顯提高患者吸入技術(shù)，多數(shù)患者經(jīng)過連續(xù)現(xiàn)場指導(dǎo)，可以達(dá)到滿意的吸入技術(shù)水平。患者吸入技術(shù)合格率并非隨時間穩(wěn)步上升，第2 d的合格率反而稍低于第1 d，第3 d回升，第4 d第5 d提高尤為明顯。部分患者第2 d的評分低于第1 d，考慮與第1 d是教學(xué)后立即讓患者實踐，患者當(dāng)時容易記住，犯錯較少。第2 d直接讓患者操作演示，部分患者經(jīng)過1 d的時間會遺忘一部分內(nèi)容，結(jié)果分?jǐn)?shù)反而低于第1 d。這提示我們，部分患者在教學(xué)后的第1 d技術(shù)合格，看似已經(jīng)掌握吸入技術(shù)，仍需要多次評估指導(dǎo)。掌握吸入技術(shù)的天數(shù)平均為3.08 d，第5 d 83.33%合格。因此住院患者在出院前數(shù)日給予吸入藥物并每日指導(dǎo)，以便患者出院時能掌握吸入技術(shù)。現(xiàn)實中門診病人于處方藥物當(dāng)日接受吸入技術(shù)教育，之后長時間得不到指導(dǎo)，需采取更多措施來實現(xiàn)對門診病人吸入技術(shù)的持續(xù)指導(dǎo)。

患者的理解、操作和吸入能力是吸入裝置規(guī)范應(yīng)用的重要影響因素[3]。我們的研究提示，年齡大于70歲、文化程度為小學(xué)或文盲，第5 d其吸入藥物技術(shù)水平更差。實驗組有16.67%患者到第5 d吸入技術(shù)仍未合格，為70歲以上、或文化層次低的患者，對這部分病人需要醫(yī)護(hù)人員花費更多的時間、精力，才能達(dá)到滿意效果。在現(xiàn)實生活中，由于陪護(hù)人員可以參與患者吸入藥物的部分過程，他們可以完成吸藥前準(zhǔn)備工作和吸藥后擦拭等步驟，在患者吸藥時可以提醒患者正確的吸藥方法。我們組研究發(fā)現(xiàn)，對于年齡大于70歲、或者文化程度為小學(xué)或文盲的這部分人群，有陪護(hù)組第5 d合格率明顯高于無陪護(hù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實陪護(hù)人員可提高患者吸入技術(shù)。因此，對于年齡大、文化層次低的這部分學(xué)習(xí)能力較差的患者，我們應(yīng)積極鼓勵患者家屬加入到患者的吸入藥物治療過程中，以達(dá)到更好的治療效果，同時也可減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。

總之，真實世界中慢阻肺患者吸入技術(shù)普遍較差，大部分病人難以通過單次教學(xué)達(dá)到滿意水平，連續(xù)現(xiàn)場指導(dǎo)可以提高患者吸入技術(shù)，半數(shù)病人需3次指導(dǎo)方合格，連續(xù)指導(dǎo)4 d可讓83.33%患者掌握吸入技術(shù)。年齡大、文化層次低影響患者掌握吸入技術(shù)，陪護(hù)人員的協(xié)助可顯著提高這部分患者吸入技術(shù)。呼吸科醫(yī)生應(yīng)該重視對患者吸入技術(shù)的教學(xué)和指導(dǎo)，鼓勵家屬參與患者的吸藥過程，從而讓吸入藥物達(dá)到滿意療效。