探尋消除醫患糾紛的長效途徑

張宏偉

日益完善的法律法規體系，是防范和打擊醫療衛生服務領域違法犯罪行為的有力武器。另一方面，要逐步減少直至消除醫患糾紛，最根本也是最長效的途徑是紓緩乃至消除人民群眾對健康服務的需求與基層醫療服務供給不充分、供需匹配不均衡之間的矛盾。終極目標是全面升級服務理念。

公共醫療衛生服務體系的不足

我國公共醫療衛生服務體系還存在一些不足。在經濟發展水平不斷提高的同時，基層醫療衛生改革相對保守，體制機制突破乏力，存在“兩個不銜接、一個不均衡”：與國家相關政策要求不銜接，與市民群眾健康服務需求不銜接，各地區醫療資源配置與效率不均衡。

首先，服務供給以“專病”視角，缺乏整體性。其表現為社區衛生服務中心在提供針對個體的公共衛生服務時，是以“專病”為視角的思路，服務供給按照“條線”一項一項進行，部分公共衛生服務“運動式”開展，一年一波，完成即止，缺乏以人為單位的“全人”視角供給整合性服務，無法與家庭醫生簽約制度有效銜接。

按“條線”供給服務時，針對某些在兩個以上條線上均屬于服務對象的人群，必然出現重復服務、低效供給的問題，在某種程度上造成衛生資源的浪費。對于社區衛生服務中心來說，按照“條線”開展工作，有多少個“條線”、有多少個項目就得發動多少次，每次都是滿血運行，耗費大量時間、精力和耗材等衛生資源。對于服務對象來說，按照“條線”開展工作，一個自然年度內可能被多個“條線”、分多次動員接受服務，且有些服務內容是重復的，相當于一個指標多次被查。

其次，信息系統不聯不通，信息孤島較多。按“專病”模式提供的公共衛生服務，一般情況下都開發了相應的“煙囪式”信息系統。這些系統分散于各項目的牽頭機構，包括市疾病預防控制機構、婦幼保健機構、專科防治機構、部分三級醫院及其他科研機構等，還有部分是區縣級自行建設。這些系統猶如樹枝分叉分布，但缺乏主干和橫向聯通，導致社區衛生服務中心和家庭醫生拿不出簽約對象完整的公共衛生服務結果。

目前還有大量的“條線煙囪系統”，底層數據沒有與居民健康檔案連接，因而無法與其他“煙囪系統”共享和交換數據，社區衛生服務中心無法在一個入口查到居民全部的公共衛生服務信息。由于不聯不通，家庭醫生開展簽約服務時無法調閱信息，導致對簽約對象的相關情況不能全部掌握，無法有效開展相關健康指導服務，全程管理更是無從談起。

最后，供需雙方的滿意度和獲得感均存在一定的不足。從服務主體看，基層每年消耗大量精力提供低效、重復服務，疲于應付，缺乏主動性、積極性，職業價值體現感較差。每年“加量不加價”的工作要求，容易導致基層犧牲質量換數量，結果服務越做越差，陷入惡性循環。從服務對象看，被反復動員后，對于服務項目實際的體驗度、獲得感較差，滿意度較低。服務缺乏整體的設計，每個“條線”供給的服務內容畢竟有限，“條線式”服務吸引力不大;同時信息系統割裂、數據分散，服務對象甚至不能獲得一份完整的服務結果報告，容易質疑服務的整體成效。

三點建議

針對上述問題，農工黨上海市委建議公共醫療衛生服務機構轉變理念，以“全人”視角從根本上紓解矛盾。

一是以“全人”視角，提供整合型公共衛生健康服務。首先，由一個部門牽頭，全面梳理基層現有供給的所有公共衛生服務，以全生命周期為主線，整合推出“全人”視角的“市民公共健康服務項目包”。其次，這個服務包有別于已有的基本公共衛生服務清單，是以“人”為服務單位，整合所有可以整合的服務內容，從服務居民的角度不再劃分條線概念。最后，對于簽約居民，上述服務包的服務全部由家庭醫生團隊常規提供，不再由各個條線分散供給。

二是以“全人”視角，構建居民電子健康檔案大平臺。首先，要從信息技術、業務管理到技術支撐等方面綜合考慮，重新設計一套“全人”視角、全生命周期的公共衛生服務一體化信息系統，支撐家庭醫生整合型服務的供給。其次，打造區域信息平臺，將所有“煙囪式”系統的信息與居民電子健康檔案聯通，并使之與各類生產性系統全面實時對接，真正實現居民電子檔案“活起來”。

三是以“全人”視角，重塑公共衛生服務運行機制。首先，有關部門要切實堅持問題導向，審視固有的自上而下、各自為政、自成一體的條線管理慣性，學習行政審批、政務服務“一門式”“一站式”“最多跑一次”的改革經驗，切實推動公共衛生健康服務供給側改革。其次，整合供給服務，大幅為基層減負，讓基層有精力更加注重服務質量而非數量。通過績效激勵機制，調動醫務人員積極性，將基層醫務人員“要我做”的理念轉變為“我要做”的具體實踐。最后，提高醫療衛生服務受眾的獲得感。圍繞社區居民的基本健康服務需求，提供整合、高效、優質的服務，讓百姓“要我來”的被動體驗回歸“我要來”的主觀自覺。

四是以“全人”視角，按效率和效益配置資源。醫保資源配置應兼顧區域均衡，在當前醫保總額預付機制下，建議醫保調整完善總額核定辦法，提升醫保總額預付的均衡性，引入評價機制，對資源使用效率高的地區和機構，給予增加額度或其他激勵性政策，促進社區醫療衛生服務均衡、充分、合理發展。