探尋消除醫(yī)患糾紛的長(zhǎng)效途徑

張宏偉

日益完善的法律法規(guī)體系，是防范和打擊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域違法犯罪行為的有力武器。另一方面，要逐步減少直至消除醫(yī)患糾紛，最根本也是最長(zhǎng)效的途徑是紓緩乃至消除人民群眾對(duì)健康服務(wù)的需求與基層醫(yī)療服務(wù)供給不充分、供需匹配不均衡之間的矛盾。終極目標(biāo)是全面升級(jí)服務(wù)理念。

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不足

我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還存在一些不足。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高的同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生改革相對(duì)保守，體制機(jī)制突破乏力，存在“兩個(gè)不銜接、一個(gè)不均衡”：與國(guó)家相關(guān)政策要求不銜接，與市民群眾健康服務(wù)需求不銜接，各地區(qū)醫(yī)療資源配置與效率不均衡。

首先，服務(wù)供給以“專病”視角，缺乏整體性。其表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供針對(duì)個(gè)體的公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，是以“專病”為視角的思路，服務(wù)供給按照“條線”一項(xiàng)一項(xiàng)進(jìn)行，部分公共衛(wèi)生服務(wù)“運(yùn)動(dòng)式”開(kāi)展，一年一波，完成即止，缺乏以人為單位的“全人”視角供給整合性服務(wù)，無(wú)法與家庭醫(yī)生簽約制度有效銜接。

按“條線”供給服務(wù)時(shí)，針對(duì)某些在兩個(gè)以上條線上均屬于服務(wù)對(duì)象的人群，必然出現(xiàn)重復(fù)服務(wù)、低效供給的問(wèn)題，在某種程度上造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)說(shuō)，按照“條線”開(kāi)展工作，有多少個(gè)“條線”、有多少個(gè)項(xiàng)目就得發(fā)動(dòng)多少次，每次都是滿血運(yùn)行，耗費(fèi)大量時(shí)間、精力和耗材等衛(wèi)生資源。對(duì)于服務(wù)對(duì)象來(lái)說(shuō)，按照“條線”開(kāi)展工作，一個(gè)自然年度內(nèi)可能被多個(gè)“條線”、分多次動(dòng)員接受服務(wù)，且有些服務(wù)內(nèi)容是重復(fù)的，相當(dāng)于一個(gè)指標(biāo)多次被查。

其次，信息系統(tǒng)不聯(lián)不通，信息孤島較多。按“專病”模式提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，一般情況下都開(kāi)發(fā)了相應(yīng)的“煙囪式”信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)分散于各項(xiàng)目的牽頭機(jī)構(gòu)，包括市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、專科防治機(jī)構(gòu)、部分三級(jí)醫(yī)院及其他科研機(jī)構(gòu)等，還有部分是區(qū)縣級(jí)自行建設(shè)。這些系統(tǒng)猶如樹(shù)枝分叉分布，但缺乏主干和橫向聯(lián)通，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生拿不出簽約對(duì)象完整的公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果。

目前還有大量的“條線煙囪系統(tǒng)”，底層數(shù)據(jù)沒(méi)有與居民健康檔案連接，因而無(wú)法與其他“煙囪系統(tǒng)”共享和交換數(shù)據(jù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法在一個(gè)入口查到居民全部的公共衛(wèi)生服務(wù)信息。由于不聯(lián)不通，家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)時(shí)無(wú)法調(diào)閱信息，導(dǎo)致對(duì)簽約對(duì)象的相關(guān)情況不能全部掌握，無(wú)法有效開(kāi)展相關(guān)健康指導(dǎo)服務(wù)，全程管理更是無(wú)從談起。

最后，供需雙方的滿意度和獲得感均存在一定的不足。從服務(wù)主體看，基層每年消耗大量精力提供低效、重復(fù)服務(wù)，疲于應(yīng)付，缺乏主動(dòng)性、積極性，職業(yè)價(jià)值體現(xiàn)感較差。每年“加量不加價(jià)”的工作要求，容易導(dǎo)致基層犧牲質(zhì)量換數(shù)量，結(jié)果服務(wù)越做越差，陷入惡性循環(huán)。從服務(wù)對(duì)象看，被反復(fù)動(dòng)員后，對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際的體驗(yàn)度、獲得感較差，滿意度較低。服務(wù)缺乏整體的設(shè)計(jì)，每個(gè)“條線”供給的服務(wù)內(nèi)容畢竟有限，“條線式”服務(wù)吸引力不大;同時(shí)信息系統(tǒng)割裂、數(shù)據(jù)分散，服務(wù)對(duì)象甚至不能獲得一份完整的服務(wù)結(jié)果報(bào)告，容易質(zhì)疑服務(wù)的整體成效。

三點(diǎn)建議

針對(duì)上述問(wèn)題，農(nóng)工黨上海市委建議公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變理念，以“全人”視角從根本上紓解矛盾。

一是以“全人”視角，提供整合型公共衛(wèi)生健康服務(wù)。首先，由一個(gè)部門(mén)牽頭，全面梳理基層現(xiàn)有供給的所有公共衛(wèi)生服務(wù)，以全生命周期為主線，整合推出“全人”視角的“市民公共健康服務(wù)項(xiàng)目包”。其次，這個(gè)服務(wù)包有別于已有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)清單，是以“人”為服務(wù)單位，整合所有可以整合的服務(wù)內(nèi)容，從服務(wù)居民的角度不再劃分條線概念。最后，對(duì)于簽約居民，上述服務(wù)包的服務(wù)全部由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)常規(guī)提供，不再由各個(gè)條線分散供給。

二是以“全人”視角，構(gòu)建居民電子健康檔案大平臺(tái)。首先，要從信息技術(shù)、業(yè)務(wù)管理到技術(shù)支撐等方面綜合考慮，重新設(shè)計(jì)一套“全人”視角、全生命周期的公共衛(wèi)生服務(wù)一體化信息系統(tǒng)，支撐家庭醫(yī)生整合型服務(wù)的供給。其次，打造區(qū)域信息平臺(tái)，將所有“煙囪式”系統(tǒng)的信息與居民電子健康檔案聯(lián)通，并使之與各類生產(chǎn)性系統(tǒng)全面實(shí)時(shí)對(duì)接，真正實(shí)現(xiàn)居民電子檔案“活起來(lái)”。

三是以“全人”視角，重塑公共衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。首先，有關(guān)部門(mén)要切實(shí)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，審視固有的自上而下、各自為政、自成一體的條線管理慣性，學(xué)習(xí)行政審批、政務(wù)服務(wù)“一門(mén)式”“一站式”“最多跑一次”的改革經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)推動(dòng)公共衛(wèi)生健康服務(wù)供給側(cè)改革。其次，整合供給服務(wù)，大幅為基層減負(fù)，讓基層有精力更加注重服務(wù)質(zhì)量而非數(shù)量。通過(guò)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，將基層醫(yī)務(wù)人員“要我做”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥钡木唧w實(shí)踐。最后，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受眾的獲得感。圍繞社區(qū)居民的基本健康服務(wù)需求，提供整合、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓百姓“要我來(lái)”的被動(dòng)體驗(yàn)回歸“我要來(lái)”的主觀自覺(jué)。

四是以“全人”視角，按效率和效益配置資源。醫(yī)保資源配置應(yīng)兼顧區(qū)域均衡，在當(dāng)前醫(yī)保總額預(yù)付機(jī)制下，建議醫(yī)保調(diào)整完善總額核定辦法，提升醫(yī)保總額預(yù)付的均衡性，引入評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)資源使用效率高的地區(qū)和機(jī)構(gòu)，給予增加額度或其他激勵(lì)性政策，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡、充分、合理發(fā)展。