飛秒激光小切口透鏡取出術的優勢及發展現狀

陸雪丹 李俊

[摘要] 飛秒激光小切口透鏡取出術（SMILE）作為一種新型角膜屈光手術，因其無瓣、微創、安全、有效、穩定的優點，受到越來越多患者及手術醫師的青睞，成為屈光手術的主流術式之一。同時，術中取出的角膜基質透鏡被發現可用于治療圓錐角膜、遠視等疾病，還可用于自體角膜透鏡植入、板層角膜移植、淚道栓塞等，有其獨特的臨床擴展。但目前SMILE還具有適用范圍較窄、二次手術受限等不足，有待進一步發展完善。本文主要通過對比其他角膜屈光手術方式，對SMILE治療近視、散光、遠視的優勢與不足及發展現狀進行闡述。

[關鍵詞] 角膜屈光手術;飛秒激光;微創;優勢;并發癥

[中圖分類號] R779.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0041-04

[Abstract] As a new type of corneal refractive surgery， femtosecond laser small-incision lenticule extraction （SMILE） is popular among patients and surgeons because of its advantages of flapless， microinvasive， security， accuracy and stability. It becomes one of the mainstream operations of refractive surgery. At the same time， the corneal stromal lenticulere， which moved during the SMILE， has been found to be used in the treatment of diseases， such as keratoconus and hyperopia， as well as corneal stromal lenticule autoimplantation， lamellar keratoplasty， corneal stromal lenticule punctual plug， which has a unique clinical extension. However， SMILE still has some shortcomings， such as narrow application scope and limited retreatment. It needs further development and improvement. This article reviews both advantages， disadvantages and development status of SMILE treatment for myopia， astigmatism and hypermetropia， by comparing other methods of corneal refractive surgery.

[Key words] Corneal refractive surgery; Femtosecond laser; Microinvasive; Advantages; Complication

隨著人們文化需求的日益豐富與電子產品的廣泛普及，屈光不正患者的數量與日俱增，而因體檢要求及外觀原因，越來越多的患者有了摘鏡需求。角膜屈光手術作為一種能矯正近視、遠視、散光的手術方式，近年來得到了飛快的發展。1973年，放射狀角膜切開術（RK）首次出現，手術方式因難以掌控角膜切開松解程度，其安全性及預測性較差。直到1983年，準分子激光被發現可用于表層角膜的精準切削，準分子激光表層角膜切削術（PRK）誕生了。隨后激光原位角膜磨鑲術（LASIK）于1990年問世，解決了PRK術后角膜上皮下霧狀混濁的問題。而后相繼產生了前彈力層下角膜磨鑲術（SBK）、乙醇法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（LASEK）、機械法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（Epi-LASIK）、飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術（FS-LASIK）等術式[1]。為了使手術更安全、精確、完善，飛秒激光小切口透鏡取出術（SMILE）應運而生。本文綜合比較了LASIK、LASEK、FS-LASIK、PRK等術式，闡述了SMILE的優勢、不足及發展現狀。

1 SMILE的發展

飛秒激光是一種紅外線激光，它以持續時間短、瞬間功率高、熱效應區域小的脈沖形式運轉，可完成高精確度的切開[2]，這一特點使得飛秒激光在屈光手術中得到很好的運用。1997年飛秒激光首次運用于LASIK手術角膜瓣的制作，之后飛秒激光的利用從單純輔助制瓣發展到了全飛秒激光手術，即SMILE。SMILE主要利用飛秒激光的穿透性和爆破性，按照需矯正的屈光度數及術眼條件預設一定的數值，在角膜基質內通過激光掃描兩個不同層面來制作基質透鏡，在透鏡邊緣制作一個2～4 mm弧度的側切口，通過該切口將透鏡組織分離并用微型手術鑷取出，以此改變眼屈光狀態，達到矯正近視和遠視、散光的目的[3]。SMILE以其微創無瓣的優勢，免去了掀瓣、復位瓣的過程，避免了很多制瓣屈光手術中可能出現且與角膜瓣相關的并發癥，實現了屈光手術史上的技術革新。

2 SMILE相較于其他角膜屈光手術的優勢

2.1 視力矯正有效性

大量研究證實，近視、散光、遠視患者接受SMILE治療后裸眼視力都有顯著提高[4-5]。99%的患者術后裸眼視力與術前最佳矯正視力相差不超過1.0屈光度（D）[6]。Chen等[7]對622例近視合并散光（散光范圍：-0.75 D～-6.25 D）的SMILE術后患者進行調查，術后6個月，約96.8%的患者術后裸眼視力達到甚至超過了術前最佳矯正視力，進一步證明SMILE能夠很好地用于近視、散光患者的屈光矯正。

2.2 術后視覺質量

接受了PRK、LASIK等準分子激光角膜屈光手術治療的部分患者，雖然術后獲得了較好的裸眼視力，但視覺質量卻較術前有所下降。許多患者抱怨視近疲勞、夜視力差、眩光、光暈，給其生理及心理上都帶來了一定的負擔[8]。王力翔等[9]研究證實，SMILE術后波前像差及角膜神經纖維恢復均優于FS-LASIK及PRK組，術后早期慧差、球差及二級散光較小，術后主觀視覺質量較好。以上研究無論是從客觀上還是主觀上，都證明了相較于其他角膜屈光手術，SMILE能使患者獲得更好的視覺質量。

2.3 屈光狀態穩定性

屈光狀態的穩定性是評價角膜屈光術后臨床療效的重要指標，眾多學者對SMILE術后患者開展了視力隨訪研究，發現SMILE術后患者屈光狀態較為穩定。Blum等[10]對2008年接受了SMILE治療的患者進行了10年后的隨訪，發現術后10年的屈光狀態與術后6個月相比無明顯變化。Breyer Detlev等[11]發現直到5年后，SMILE術后患者的屈光狀態均十分穩定。Ganesh等[12]也證實了高度近視眼通過SMILE矯正后，視力的長期穩定性明顯優于LASIK。SMILE與其他幾種角膜屈光手術方式在矯正不同程度近視、散光方面都有明顯效果，但隨著時間推移，SMILE術后屈光狀態及裸眼視力更為穩定，然而更遠期的效果還有待進一步觀察。

2.4 角膜生物力學穩定性

無論哪類角膜屈光手術，都會使角膜表面及基質發生一定程度的力學重構，使角膜原本的生物力學發生一定改變。若生物力學下降過多，患者可能出現角膜進行性變薄、擴張、陡峭，甚至發生圓錐角膜，引起患者屈光狀態改變、不規則散光，甚至進行性失明。角膜生物力學不僅與手術安全性有關，還是術后屈光狀態穩定的一個關鍵因素。有研究通過角膜生物力學分析儀及眼反應分析儀評價SMILE與FS-LASIK術后角膜滯后量及角膜阻力因子等參數，發現兩種手術的角膜生物力學特征均較術前降低，但SMILE術后改變更小，可預測性更好[13]。邢星等[14]指出，SMILE相較于LASIK，最大限度地減少對角膜的損傷，沒有影響角膜內皮的密度及形態，較好地維持角膜的生物力學穩定。

2.5 安全性

SMILE無需制作角膜瓣，與傳統制瓣手術相比，避免了不全瓣、紐扣瓣、游離瓣、角膜瓣偏中心、瓣緣出血、術后角膜瓣移位丟失、角膜瓣皺褶、角膜瓣下異物存留等風險。早年報道，角膜微型刀制瓣手術SBK術中角膜瓣并發癥發生率為0.5%～2.0%[15]。而FS-LASIK存在角膜瓣偏中心、角膜瓣不完整、瓣中央壞死等并發癥[16]。除此之外，LASIK等制瓣手術后的患者，終生都面臨著受外傷后機械性角膜瓣移位、丟失的風險，需要進一步手術治療[17-18]，使SMILE對于軍人、運動員、戶外運動愛好者等眼部易受到外力沖撞的特殊人群具有較強的優勢。

2.6 術后并發癥發生率低

角膜屈光手術術后并發癥包括干眼癥、術后感染、彌漫性層間角膜炎、絲狀角膜炎、圓錐角膜等。其中干眼癥是角膜屈光手術最常見的并發癥，干眼癥的發生與術中切斷走行角膜中的豐富神經叢有關，神經損傷引起的角膜知覺減退導致瞬目減少、淚液分泌減少、淚膜涂布頻率減少以及淚液蒸發增加[19]。SMILE無需制作角膜瓣，切口較小，對角膜神經纖維損傷較少，術后干眼及角膜知覺下降較其他角膜屈光手術輕。Cai等[20]隨訪研究發現，SMILE術后中央角膜知覺高于FS-LASIK，術后1、6個月SMILE組淚膜破裂時間較FS-LASIK組延長，且SMILE干眼癥狀更少。除此之外，表層及制瓣角膜屈光手術術中需使用器械刮除角膜上皮或使用角膜微型刀切削角膜，增加了醫源性感染風險，SMILE全程使用飛秒激光，減少了發生感染性角膜炎的風險。同時飛秒激光具有特異性，SMILE術后炎性反應更輕，細胞外基質沉積更少，彌漫性層間角膜炎、絲狀角膜炎的發生率也較其他角膜屈光手術更低。SMILE術后角膜生物力學較為穩定，圓錐角膜發生率較低，Schallhorn等[21]的研究中，75萬例SMILE術后患者中，僅有7眼發生圓錐角膜，其發病率明顯低于其他角膜屈光手術。

3 SMILE目前所存在的局限性

3.1 特有并發癥

與傳統角膜屈光手術相比，SMILE有其特有的并發癥，術中并發癥包括負壓吸引環移位、脫環、鏡面異常、瓣緣及側切口出血、角膜內不透明氣泡層、前房氣泡、上皮下氣泡、透鏡取出困難、透鏡殘留等，術后并發癥可有短暫光敏感綜合征、彩虹樣炫光等。邢星等[22]、林青鴻等[23]的研究中，SMILE發生術中并發癥的患者術后裸眼視力均無明顯下降。郭云林等[24]發現，SMILE術中出現不透明氣泡層的患者術后視力恢復及視覺質量未受到明顯影響。各研究中并發癥的發生率有很大差別，這些術中并發癥與術者的操作、飛秒激光機設置有很大關系，SMILE對操作者要求較高，能進行手術操作的醫師必須經過長期的學習與經驗積累，學習曲線較長。

3.2 二次手術受限

由于術前屈光狀態不穩定、度數較高、測量誤差、手術參數設計誤差、激光能量不穩定、角膜愈合反應及個體差異性等因素，仍有部分SMILE術后患者出現欠矯、過矯或屈光回退，需要進行二次手術[25]。而因SMILE無角膜瓣，不能像有瓣屈光手術一樣掀瓣進行準分子激光補矯，再次制瓣行增效手術會使殘余基質床厚度進一步減少，導致生物力學降低，增大圓錐角膜發生的概率，且達不到患者所追求的無瓣、微創的目的。再次行SMILE又有角膜帽不能吻合、產生夾層、局部組織碎裂、殘留等風險，可能會引起大散光及像差增加，嚴重影響視覺質量。而采用準分子激光表層切削術補矯又面臨術中角膜帽微皺褶，術后疼痛、高眼壓、角膜上皮下霧狀混濁等風險[26]，故而失去手術優勢。對于SMILE術后需行二次手術的患者，屈光醫師應慎重考慮，根據患者情況權衡利弊后選擇合適的方案。

3.3 適用范圍較窄

SMILE與傳統角膜屈光手術相比適用范圍較窄，通常近視屈光度<-3.00 D的患者因制作的角膜基質透鏡太薄，較難取出，不作為首選，而近視屈光度 >-10.0 D或散光>-6.00 D者因切除的角膜過厚，或剩余角膜厚度低于250 mm，影響手術的安全性，一般也不采取SMILE。

4 展望

SMILE手術中取出的人源性角膜基質透鏡，被發現可用于治療圓錐角膜、遠視、老視，可以實現“角膜屈光手術由減法到加法的可能”[27]。同樣可用于修復角膜潰瘍、角膜穿孔，實施自體角膜透鏡植入、板層角膜移植，為廣大角膜病患者帶來光明的希望[28]。蘇紅等[29]已使用SMILE術中取出的透鏡組織，為10余例角膜潰瘍患者施行異體角膜基質透鏡移植術，取得了較好的療效。Wang等[30]進行臨床研究發現，SMILE術中獲得的透鏡組織覆蓋于結膜表面可有效防止抗青光眼術后的引流管暴露。李娟等[31]所做動物實驗發現，對SMILE來源的角膜基質透鏡經過一定程度的物理加工改造可制成淚道栓，與其他材料相比具有抗原性低、組織相容性好的優勢，對兔干眼模型有一定的治療作用，有望為干眼的臨床治療提供一種新的方法。而如何達到規范化保存角膜基質、維持細胞活力及結構，如何抑制角膜上皮重塑、提高植入后的遠期療效，以及如何實現個性化及高利用率的移植，仍需進一步探索。

5 小結

SMILE具有明確的臨床優勢，是角膜屈光手術發展史中的一個重大飛躍。目前全世界已進行了約200萬例SMILE手術，占全球角膜屈光手術量的10%以上[32]。相信隨著SMILE的不斷完善，會有越來越多的患者選擇接受SMILE治療。同時SMILE仍然存在許多問題與不足，需要更多臨床與基礎研究支持才能不斷發展，給患者帶來更加個性化的治療以及更良好的術中體驗和術后視覺質量。

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（收稿日期：2020-01-03 ?本文編輯：李亞聰）