頭頸胸部腫瘤放療伴失眠患者跌倒事件的RCA分析

方華 葛樹敏

摘要 目的：通過RCA分析法總結頭頸胸腫瘤放療伴失眠患者跌倒的根本原因，為臨床護理提供參考。方法：選取2017年1月至2018年12月中國科學技術大學第一附屬醫院腫瘤放療科的頭頸胸部腫瘤伴失眠放療患者為研究對象。對其中跌倒事件進行RCA分析，運用魚骨圖分析近端原因，采用書面頭腦風暴法制定護理措施，對采取護理措施前后結果做統計學分析。結果：通過RCA分析法得出的致使頭頸胸腫瘤放療伴失眠患者跌倒的根本原因的有效控制能有效降低患者的跌倒次數。結論：護理人員及時有效的評估宣教，患者及家屬的積極配合，合適的用藥與環境等相關措施都能在一定程度上緩解患者的睡眠狀況從而效防范跌倒的發生，減少放療患者住院期間跌倒的發生。

關鍵詞 跌倒;根本原因分析法（RCA）;放療患者

Abstract Objective：To summarize the root cause of head， neck， chest， and chest tumor radiotherapy accompanied by insomnia by RCA analysis， and to provide reference for clinical nursing.Methods：RCA analysis was performed on the fall events of head and neck chest radiotherapy with insomnia in our hospital from January 2017 to December 2018.The fishbone diagram was used to analyze the proximal causes.The written brainstorming method was used to develop nursing measures.Before and after taking nursing measures Statistical analysis of the results.Results：The effective control of the root cause of the head， neck， chest， and chest tumor radiotherapy with insomnia caused by RCA analysis can effectively reduce the number of falls.Conclusion：Nursing staff timely and effective assessment of missionary education， active cooperation of patients and their families， appropriate medication and environment， and other related measures can alleviate the patient′s sleep to a certain extent to effectively prevent the occurrence of falls and reduce the incidence of falls during hospitalization of radiotherapy patients occur.

Keywords Fall; Root cause analysis （RCA）; Radiotherapy patients

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.05.005

跌倒指患者不能控制的或非故意的倒在地上或其他較低的平面上，是老年人群傷殘疾、死亡的重要原因，是腫瘤伴失眠患者高發的醫院不良事件之一[1]。致使患者跌到的原因有很多，為了有效預防或降低患者的跌倒次數，本研究采取RCA分析試圖找出其根本原因。（RCA）是指未識別導致問題發生的根本原因和解決對策的一種結構性調查方法，其主要邏輯是，只有識別根本原因并根據根本原因來制定對策，相同的失誤才不會重復發生[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月中國科學技術大學第一附屬醫院腫瘤放療科的頭頸胸部腫瘤伴失眠放療患者為研究對象。其間跌倒患者共11例，腦膠質瘤3例，下咽癌1例，硬腭癌術后1例，食管癌術后5例，肺癌1例，均為惡性腫瘤放療中;均為男性，年齡54～77歲，平均年齡65歲;身體質量指數（BMI）16.76～22.32，體質量過低（<18.5）4例，正常體質量（18.5～23.9）7例;白蛋白29～36.5 g/L，低于正常值（<35 g/L）5例，正常（35～50 g/L）6例;高血壓患者2例，糖尿病患者2例;利用MORSE跌到墜床評分表評分顯示高危者（>45分）8例，正常者（≤45分）3例。見表1。發生地點在床邊、走廊、配餐間、衛生間。發生時間在清晨、晚夜間，為入廁、熱飯、散步時。突發低血糖跌倒患者1例、蹲位站起行走時跌倒患者1例、長時間臥床后起床行走時跌倒患者5例、突發抽搐跌倒患者2例、起床入廁起身時跌倒患者2例。跌倒傷害嚴重程度分級為0～II級。見表2。

1.2 研究方法

1.2.1 成立RCA小組 成員為護士長、主管護師、責任護士等相關人員。調查時間為患者入院到出院，重點為放化療期間。問題定義為“頭頸胸腫瘤放療伴失眠患者跌倒相關因素分析”。訪談對象為護士長、事件在場人員、當日值班醫生及護士。

1.2.2 資料收集 1）文字資料。由RCA小組成員收集整理相關資料，包括患者基本資料、發現患者跌倒急救經過、病歷記錄、護理記錄、檢驗指標、各類風險評估單等。2）現場查看。RCA小組查看患者跌倒發生現場，初步了解環境相關因素。3）了解詳細經過。詢問患者、家屬及在場人員，由當班護士及值班醫生詳細記錄患者發生跌倒的時間、過程、急救措施、相關檢查。

2 跌倒因素分析

2.1 尋找近端原因 腫瘤患者在了解到自己的病因時通常都會產生焦慮不安的情緒，他們夜不能寐，思想包袱極其嚴重，這樣日復一日對他們的健康狀況產生了極其惡劣的影響，因此本文通過對患者的實際情況進行分析，尋找出患者跌到的根本原因，從而有效改善患者的失眠狀況，預防跌到事件發生。1）活動障礙患者未引起重視發生跌倒。腦部腫瘤伴失眠患者部分伴有活動障礙，又高估自己的活動能力，夜間起床因活動不便發生跌倒。2）疲乏無力發生跌倒。頭頸胸部放療伴失眠患者伴隨進食哽咽、疼痛、惡心嘔吐等癥狀，存在白細胞、紅細胞、血小板減少等骨髓抑制現象，及低鉀、低鈉等電解質紊亂，產生疲乏無力感易發生跌倒。3）藥物因素所致跌倒。使用降糖藥、降壓藥、鎮靜藥、止痛藥、通便藥等特殊藥物或麻醉反應的患者，藥物誘發低血糖、血壓改變、意識障礙而發生跌倒。4）無陪護人員。頭頸胸放療伴失眠患者放療前KPS評分>90分，有些患者無陪護，隨著放療次數的增加，放療反應逐漸出現時仍無家屬陪護。家屬外出期間及夜間入睡時，患者自行活動，也是跌倒的高發因素。5）缺乏宣教。患者出現病情變化缺乏及時有效的評估與宣教。

2.2 魚骨圖分析法 見圖1。

2.3 確定根本原因 1）患者及家屬缺乏預防跌倒的相關知識及重要性的認識。2）醫護人員缺乏及時有效的護理評估及健康教育。3）跌倒高危患者缺乏24 h陪護。

2.4 制定針對性改進措施

2.4.1 制定及時有效的護理評估 頭頸胸腫瘤放療伴失眠的患者，在治療過程中伴有骨髓抑制和吞咽困難、進食減少，除了采用評估表篩選出的高危患者，還應注意有高血壓病史伴有頭暈、頭痛患者，有糖尿病病史患者，使用鎮痛藥、安眠藥的患者，有白細胞、紅細胞、血小板減少等骨髓抑制患者，低鉀、低鈉等電解質紊亂患者，及活動不便、主訴疲乏無力、頭暈患者及有癲癇病史患者均為跌倒的高危患者，應予以關注，并進行有效的健康教育，指導患者及家屬采取有效的預防措施。見表1。

2.4.2 及時有效的健康教育 患者入院即進行防跌倒相關知識宣教，每月進行1次預防跌倒相關知識多媒體授課，教會患者“起床三部曲”。當患者出現病情變化、檢驗指標異常、頭暈乏力癥狀應給予重視，再次給予跌倒安全知識宣教，留陪護人員1名，24 h陪護。并采用Teach-Back方法確認患者及家屬是否掌握相關內容。

2.4.3 家庭成員的配合支持 取得家庭成員的積極配合和有效重視，使其了解預防跌倒的知識和跌倒帶來的危害。提醒患者著防滑鞋，穿著大小合適的衣服，囑患者夜間起床需由家屬陪同，家屬外出期間囑患者臥床休息，起床活動需呼叫護理人員。

2.4.4 加大基礎設施建設的力度 床邊、衛生間、配餐間地面防滑，及時清理水漬，放警示牌。床邊、衛生間、走廊設置扶手，及時清理障礙物，并在床邊、衛生間配備呼叫器。

2.4.5 對醫護人員開展綜合教育 對發生跌倒的案例進行分析、總結，RCA小組成員收集整理資料，全科室護理人員采取書面頭腦風暴法，每人積極發言并記錄，1周內總結分析并簽字，由RCA小組整理存檔。每年進行跌倒應急預案演練1次，由全科護理人員參加并簽字。

2.5 數據處理 對RCA實施前后發生跌倒的例數進行統計分析，措施采取前后跌倒發生率的比較，結果顯示，應用RCA后患者跌倒的發生率明顯低于應用前。見表3。

3 研究建議與展望

建議臨床護士應高度重視頭頸胸部腫瘤放療患者跌倒發生的原因，應掌握并重視可能引起患者跌倒的原因，準確及時評估患者的跌倒風險評估表，篩查出高危人群，并關注營養不良、癲癇病史、通便降壓止痛等特殊用藥患者，及時發現并有效控制風險，爭取患者及陪護人員的配合，以保障住院期間的安全，促進護理質量的持續改進。

RCA分析法已成為美國醫療界不良事件分析的必備工具，通過對安徽省某三甲醫院近2年應用RCA工具干預跌倒事件前后發生率的全面了解，證明此工具非常實用、有效。整個過程建立在相對完善的醫療制度、流程的基礎上，醫護患的多方合作的前提下得出的結論，但普及的力度不足，需要進一步加大宣傳的力度。

2年內跌倒發生率不高，但收集整理資料工作仍龐大。由于管理資源有限，國外有學者建議RCA只達到中高或最高級別時才啟用，也有學者認為對小事的疏忽管理致重大事件的發生或非重大事件也可以啟用。本研究啟用了RCA工具，預防跌倒的發生產生不良后果，但流程有待簡化，使其高效而全面。

參考文獻

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