歐洲加速康復外科協會《剖宮產圍術期護理指南》解讀

鐘美琴

【摘 要】 目的：加速康復外科（ERAS）是指在擇期手術病人中，聯合運用多種優化手段，以達到提高治療效果、減少術后并發癥、加速病人康復、縮短住院時間、降低醫療費用、減輕社會及家庭負擔的目的，在近年來表現出驚人的活力。歐洲加速康復外科協會（ERAS Society）制定的第一個適用于產科領域的循證指南，2018年12月American journal of obstetrics and gynecology刊登《剖宮產產前和術前護理指南》、《剖宮產術中護理指南》，2019年4月刊登《剖宮產術后護理指南》，本文對其核心內容進行了提煉與歸納，以期提高我國剖宮產圍術期護理質量和安全性，改善產婦和胎兒/新生兒的結局，為我國該領域的臨床護理工作提供循證醫學證據。

【關鍵詞】 加速康復外科;剖宮產;圍術期;指南;解讀

隨著醫療技術的發展，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在外科手術治療領域展現出驚人的活力，其最早由丹麥外科醫師Kehlet教授于2002年提出并應用于臨床，通過多種新型的圍術期處理方式加快病人康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，從而改善病人預后[1-2]。加速康復外科是一項標準化的圍手術期護理計劃，現已被納入包括結腸直腸、泌尿外科、婦科和肝膽外科在內的多個外科學科[3-4]，但產科未納入。在產科，我國剖宮產率從20世紀60年代的5%上升至90年代初的20%，且近20年來呈持續上升趨勢。文獻報道，國內多數醫院的剖宮產率為40%～60%，個別醫院甚至高達70%以上[5]。歐洲加速康復外科協會（ERAS Society）[6]組織專家進行了全面文獻檢索，并反復論證其證據質量和結論的強度，經過多方探討、論證和調整，于2018年12月在美國婦產科雜志刊登了《剖宮產產前和術前護理指南》[7]、《剖宮產術中護理指南》[8]，2019年4月刊登了《剖宮產術后護理指南》[9]，三篇指南的發布使剖宮產圍術期的ERAS相關護理有據可循。

1 指南的制訂

《剖宮產產前和術前護理指南》、《剖宮產術中護理指南》、《剖宮產術后護理指南》由歐洲加速康復外科協會發起，由多個國家的專家成立工作組，其中成員包括婦科、產科、兒科、重癥監護室醫生、麻醉師、加速康復外科護士。工作組檢索了1966～2017年的文獻，使用Embase和PubMed檢索醫學主題詞及所有術前、術中、術后加速康復外科的項目，同時Meta分析、系統綜述、隨機對照研究、非隨機對照研究、綜述和病例系列被考慮到每個單獨的主題中。

2 證據水平及推薦等級

以剖宮產研究中積累的證據為基礎，使用了加速康復外科協會術后加強康復的原則和流程，依據“the grading of recommendations assessment， development and evaluation（GRADE）”等級體系[10]對文獻進行質量評估和數據分析，評價依據證據水平和推薦等級，證據水平分高、中、低、極低4個等級，推薦等級分強、弱2個等級。以提高剖宮產圍術期的質量和安全性。若干預的理想效果明顯超過或超過不良影響時，推薦等級為“強”;若權衡不確定時，要么是因為證據質量不高，要么是因為證據表明可取和不可取的效果相差無幾時，推薦等級為“弱”。

3 《剖宮產產前和術前護理指南》、《剖宮產術中護理指南》、《剖宮產術后護理指南》建議的證據水平及推薦等級

3.1 入院前信息、宣教及咨詢（優化元素）

適當的產前保健應包括孕婦及其家屬的準備工作、陰道分娩或剖宮產分娩的可能性。入院前信息和咨詢過程的文件應包括手術何時進行、手術類型、提供信息的人、以及病人如何接受或理解這些信息的評論。此外，由于計劃外或急癥剖宮產只有非常短的準備時間，重要的是告知孕婦及家屬剖宮產的潛在需要，以及手術的風險、好處和替代方案。建議：1）雖然缺乏高質量的證據，良好的臨床實踐包括告知患者剖宮產術前、術中和術后的程序。這些信息應與剖宮產是計劃外還是計劃內手術相適應。證據水平：極低，推薦等級：強。2）在沒有明確的入院前評估對母親和嬰兒的傷害和益處之前，不應推薦無醫學適應證的剖宮產。證據水平：極低;推薦等級：強。

3.2 麻醉前藥物（重點元素）

吸入性肺炎是剖宮產麻醉期間產婦死亡的原因之一[11]。術前聯合使用抗酸劑（非微粒檸檬酸鈉）中和胃酸和組胺H2受體拮抗劑（雷尼替丁）抑制胃酸分泌比不干預更有效預防吸入性肺炎的發生。有人認為，產婦鎮靜可能會延遲母嬰皮膚與皮膚的接觸，因此應謹慎使用[12]。建議：1）抗酸劑和組胺H2受體拮抗劑應作為治療前用藥，以降低吸入性肺炎的風險。證據水平：低;推薦等級：強。2）術前鎮靜不應用于計劃性剖宮產，因為這對母親和新生兒有潛在的有害影響。證據水平：低;推薦等級：強。

3.3 術前腸道準備（重點元素）

建議：剖宮產前不應使用口服或機械腸道制劑。證據水平：高;推薦等級：強。

3.4 術前禁食（重點元素）

建議：1）應鼓勵孕婦在手術前2h可以飲用清澈的液體（無果肉的果汁、咖啡或不含牛奶的茶）。證據水平：高;推薦等級：強。2）手術前6h可以吃一頓清淡的食物。證據水平：高;推薦等級：強。

3.5 術前碳水化合物補充（重點元素）

建議：非糖尿病婦女可在剖宮產前2h口服碳水化合物補液。證據水平：低;推薦等級：弱。

3.6 術前合并癥（重點元素）

3.6.1 孕婦肥胖 孕婦肥胖（體質量指數>40kg/m2）顯著增加母嬰并發癥的風險[13]。建議：孕期體質量控制應采用最佳的孕期增重管理方法。手術復雜性需要多學科規劃。證據水平：高;推薦等級：強。

3.6.2 妊娠期高血壓 建議：應在妊娠期間進行管理，因為已發現孕婦慢性高血壓會顯著增加母嬰發病率和剖宮產率。證據水平：高;推薦等級：強。

3.6.3 妊娠期糖尿病 建議：妊娠前期和妊娠期應及時有效地對孕婦糖尿病進行管理。證據水平：高;推薦等級：強。

3.6.4 孕期貧血 與低出生體質量[14]、早產有關[15]，并增加圍手術期發病率和死亡率[16]。建議：貧血的原因應查明和糾正。證據水平：中;推薦等級：強。

3.6.5 孕婦吸煙 與孕婦及胎兒不良結局有關[16-17]。建議：應在懷孕前或懷孕早期停止吸煙。證據水平：高;推薦等級：強。

3.7 術前抗菌藥物預防和皮膚準備（重點元素）

建議：1）靜脈抗生素應在剖宮產皮膚切口前60min內常規給藥。在所有孕婦中，建議使用第一代頭孢菌素;如果胎膜破裂，加入阿奇霉素可進一步減少術后感染。證據水平：高;推薦等級：強。2）對于剖宮產前的腹部皮膚清潔，氯己定醇優于聚維酮碘水溶液。證據水平：低;推薦等級：強。3）在減少剖宮產后感染時，應考慮用聚維酮碘溶液進行陰道準備。證據水平：極低;推薦等級：弱。

3.8 術前和術中麻醉管理（重點元素）

建議：區域麻醉是剖宮產的首選麻醉方法，作為增強恢復方案的一部分。證據水平：低;推薦等級：強。

3.9 術中低溫的預防（重點元素）

建議：1）需要適當的患者溫度監測以及應用加溫裝置、避免體溫過低。證據水平：低;推薦等級：強。2）為防止剖宮產時體溫過低，建議采用強制空氣加熱、靜脈輸液加溫和提高手術室溫度等措施。證據水平：高;推薦等級：強。

3.10 剖宮產手術技術/注意事項（重點元素）

建議：1）在剖宮產時行子宮橫切口鈍性擴張術，以減少手術出血量。證據水平：中;推薦等級：弱。2）2層縫合子宮切口可能與較低的子宮破裂率有關。證據水平：低;推薦等級：弱。3）腹膜不需要關閉，因為關閉與改善預后和增加手術時間無關。證據水平：低;推薦等級：弱。4）對于皮下組織厚度為2cm的女性，用羊腸線或Vicryl重新逼近縫合已被證明可以減少傷口并發癥。證據水平：中;推薦等級：弱。5）在大多數情況下，皮膚閉合應該用表皮下縫合，因為有證據表明，那些在手術后4d拆線的患者的傷口分離程度有所降低。證據水平：中;推薦等級：弱。

3.11 圍手術期液體管理（重點元素）

圍手術期血容量是剖宮產術后獲得最佳結局的重要因素，可改善剖宮產后產婦和新生兒的預后。建議：保持足夠的液體灌注。證據水平：低到中;推薦等級：強。

3.12 新生兒路徑（新生兒分娩時的即時護理）（重點元素）

建議：1）足月分娩時延遲臍帶夾緊至少1min。證據水平：中;推薦等級：強。2）早產時延遲臍帶夾緊至少30s。證據水平：低到中;推薦等級：強。3）測量和維持出生后體溫在36.5℃～37.5℃之間。證據水平：低到中;推薦等級：強。4）應避免常規清理氣道或吸胃液，僅有阻塞氣道的癥狀（分泌物或胎糞）時清理氣道或吸胃液。證據水平：低;推薦等級：強。5）不建議常規吸氧。證據水平：低到中;推薦等級：強。6）在所有實施剖宮產的環境中，必須具備立即復蘇新生兒的能力。證據水平：高;推薦等級：強。

3.13 剖宮產后的假術后進食，嚼口香糖（重點元素）

假術后進食，嚼口香糖似乎減少了胃腸恢復的時間[18]。嚼口香糖似乎很有效，而且風險很低。建議：如果采用早期口服進食，這可能是一種多余的治療。然而，如果計劃延遲口服進食，則應予以考慮。證據水平：低;推薦等級：弱。

3.14 惡心嘔吐（重點元素）

惡心和嘔吐（Nausea and vomiting，簡稱N/V）是剖宮產過程中常見的癥狀，發生在手術期間或在恢復室進行手術后觀察[19]。局部麻醉引起產婦低血壓是引起N/V的常見原因。在局部麻醉下剖宮產術中，止吐劑已被廣泛應用于預防惡心嘔吐。預防惡心嘔吐的多模式方法（5-HT3拮抗劑、多巴胺拮抗劑和鎮靜劑使用[20]）正在迅速成為一種標準的護理。建議：1）液體預壓、靜脈注射麻黃素或苯腎上腺素以及下肢受壓均可有效降低低血壓及術中、術后惡心嘔吐的發生率。證據水平：中;推薦等級：強。2）采用多模態方法處理惡心嘔吐。證據水平：中;推薦等級：強。

3.15 術后鎮痛（重點元素）

對于剖宮產，疼痛評分高可阻止母親早期運動和母親獨立和照顧新生兒。作為增強康復方案的一部分，多模式鎮痛是管理術后疼痛的一個關鍵組成部分[21]，其副作用更少，術后恢復更快。建議：剖宮產術后多模式鎮痛，包括常規非甾體抗炎藥和撲熱息痛，可提高產婦的恢復能力。證據水平：中;推薦等級：強。

3.16 圍手術期營養護理（重點元素）

術后飲食應提供更多的牛奶、水果、蔬菜和熱量，以支持母乳喂養。這種飲食應該提供足夠的纖維來防止便秘。建議：在剖宮產后2h內有規律的飲食。證據水平：高;推薦等級：強。

3.17 圍手術期血糖控制（重點元素）

建議：術后嚴格控制血糖。證據水平：低;推薦等級：強。

3.18 預防血栓栓塞（重點元素）

建議：1）在剖宮產術中，應使用氣壓襪預防血栓栓塞癥。證據水平：低;推薦等級：強。2）肝素不應常規用于剖宮產后患者的靜脈血栓栓塞（VTE）預防。證據水平：低;推薦等級：弱。

3.19 剖宮產術后早期動員（重點元素）

早期動員常常是外科手術包的一部分—“快速通道”或“術后增強恢復”（i.e.ERAS），這些捆綁除了早期動員，還包括廣泛的術前咨詢、改善術前營養、改善疼痛緩解、術后迅速恢復飲食等。建議：剖宮產后盡早動員。證據水平：極低;推薦等級：弱。

3.20 剖宮產術后尿路引流（重點元素）

建議：對于不需要進行嚴格排尿評估的婦女，如果在手術中放置導尿管，則應在剖宮產后立即取出導尿管。證據水平：低;推薦等級：強。

3.21 出院咨詢（重點元素）

建議：應使用標準化的書面出院指示（包括診斷、用藥劑量和治療時間、潛在性信息藥物副作用及門診隨訪的建議時間和地點），以便提供出院咨詢。證據水平：低;推薦等級：弱。

參考文獻

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