以AMI為首發表現的原發性抗磷脂綜合征一例

陳澤鋒　稅星　陳璘

【摘要】抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，其特征表現是抗磷脂抗體持續存在且合并血管血栓形成。該文報道一例以急性血栓形成致AMI為首發表現的APS患者的診療過程及隨訪情況。該患者無明顯冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）危險因素，因發熱查因入院，期間突發AMI，冠狀動脈造影示右冠狀動脈血栓形成，血栓抽吸后未植入支架。予抗凝抗血小板及抗風濕等治療，10 d后復查冠狀動脈造影未見明顯異常。隨訪半年期間未再發血栓栓塞事件。該病例提示，對于冠狀動脈造影以冠狀動脈血栓形成為主且無明顯冠心病危險因素的AMI患者，建議行APS篩查，以助于明確診斷及指導治療。

【關鍵詞】抗磷脂綜合征;冠狀動脈血栓栓塞;急性心肌梗死

【Abstract】Antiphospholipid syndrome （APS） is an autoimmune syndrome characterized by persistent presence of antiphospholipid antibodies complicated with vascular thrombosis. In this article， we reported the diagnosis， treatment and follow-up of one case of APS presenting with acute myocardial infarction （AMI）. The patient did not have significant risk factors of coronary heart disease and was admitted to our hospital because of fever of unknown origin. During hospitalization， the patient suddenly developed AMI. Coronary angiography revealed thombosis in the right coronary artery， and no coronary stent was implanted after thrombus aspiration. After antithrombotic and antirheumatic therapy for 10 days， coronary angiography revealed no thombosis or stenosis in the right coronary artery. No arterial or venous thrombosis events were found during the follow-up period. This case suggests that screening of APS is recommended for AMI patients presenting with coronary arterial thrombosis while without significant risk factors of coronary heart disease， which contributes to confirming the diagnosis and offering guidance on treatment.

【Key words】Antiphospholipid syndrome;Coronary artery thrombosis;Acute myocardial infarction

抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，其特征表現是抗磷脂抗體持續存在且合并動靜脈血栓形成。APS常繼發于SLE等全身性自身免疫性疾病，也可為原發性[1]。原發性APS動脈血栓形成相比靜脈血栓形成少見，其動脈血栓最常發生于腦血管，冠狀動脈受累相對少見。國內協和醫院107例原發性APS患者的數據顯示，67.3%的患者發生靜脈血栓事件，27.1%的患者發生動脈血栓事件，3.7%的患者發生心肌梗死[2]。因此，并發AMI的APS患者臨床上容易漏診病因。現將我科近期收治的一例以AMI為首發表現的原發性APS患者診治過程及隨訪情況總結報告如下。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，49歲，因反復發熱20 d于2019年8月23日入我院感染科。患者反復發熱伴畏寒、寒戰，最高體溫40℃，偶伴咳嗽、少量白色痰，無胸悶、胸痛、氣促，以“發熱查因”收入院。入院后先后予頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南、阿奇霉素、利福平、多西環素抗感染治療，后患者熱峰較前明顯下降，2019年8月30日開始無發熱。2019年9月1日凌晨患者開始出現上腹部痛，進行性加重，伴有出汗。查床邊心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，考慮“急性下壁心肌梗死”轉入心血管科CCU。無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）家族史。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸18次/分，血壓106/69 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清，對答切題。皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心率95次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。

二、實驗室檢查及輔助檢查

2019年8月23日感染科查尿常規、糞便常規、甲狀腺功能、登革熱病毒抗體抗原、肥達氏反應、外斐氏反應、血液瘧原蟲檢查、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體未見明顯異常。血常規：白細胞8.49×109/L， 紅細胞3.80 ×1012/L， 血紅蛋白116.00 g/L，血小板153×109/L（血小板已復查，鏡下發現血小板聚集）。CRP 186.6 mg/L、降鈣素原0.294 ng/ml、ESR 75.00 mm/h。血脂：LDL-C 3.27 mmol/L、HDL-C 0.47 mmol/L。血漿凝血酶原時間 15.4 s，活化的部分凝血活酶時間56 s。心電圖示竇性心動過速。心臟彩色多普勒超聲（彩超）：未見明顯心臟形態學改變，左心室收縮功能正常，左心室舒張功能減退。2019年8月29日胸部CT：雙肺下葉支氣管輕度擴張并感染。正電子發射計算機斷層顯像/CT：雙肺多發炎癥，余未見明顯異常。

三、診治過程

轉入我科后行急診冠狀動脈造影示冠狀動脈為右冠優勢型，左主干未見狹窄，前降支未見明顯狹窄;回旋支未見明顯狹窄;右冠狀動脈近段可見明顯血栓影，中遠段未見明顯狹窄，見圖1A。使用血栓抽吸導管反復抽吸后復查造影顯示血栓明顯減少，近段殘余狹窄約50%，遠端血流TIMI 3級，遂未植入支架，見圖1B。術后癥狀緩解返CCU監護治療，繼續予美羅培南+多西環素+利福平抗感染，低分子肝素抗凝、阿司匹林+替格瑞洛+替羅非班抗板及阿托伐他汀調脂等處理，后加用比索洛爾及培哚普利改善心室重構，患者無再胸悶、胸痛、發熱。考慮患者無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險因素，且冠狀動脈以血栓形成為主，2019年9月1日查APS三項：狼瘡抗凝物IgG 27 U/ml，狼瘡抗凝物IgM 47 U/ml， 抗β2-糖蛋白1抗體 65 U/ml（參考值均為< 18 U/ml），抗心磷脂抗體陰性，蛋白S 22.5%（參考范圍75% ～ 130%），蛋白C 88.2%（參考范圍 70% ～ 140%）。2019年9月2日查CK-MB 7.70 ng/ml， 肌紅蛋白 13.08 ng/ml， 肌鈣蛋白I 33.72 ng/ml。風濕科會診診斷原發性APS，建議羥氯喹及抗凝治療，必要時丙種球蛋白調節免疫。2019年9月7日至9日予丙種球蛋白10 g沖擊并加用羥氯喹0.2 g每日2次調節免疫。2019年9月10日復查冠狀動脈造影未見明顯異常，見圖1C。2019年9月12日復查APS三項：狼瘡抗凝物IgG 14 U/ml，狼瘡抗凝物IgM 17 U/ml， 抗β2-糖蛋白1抗體 50 U/ml。予氯吡格雷抗血小板聚集及華法林抗凝及阿托伐他汀調脂、培哚普利及比索洛爾改善心肌梗死預后及羥氯喹抗風濕帶藥出院。后續規律門診隨訪繼續以上藥物治療（期間因監測不方便，華法林更換為利伐沙班），患者未再發血栓栓塞事件。2020年3月25日門診復查APS三項均陽性：狼瘡抗凝物IgG 95 U/ml，狼瘡抗凝物IgM 45 U/ml， 抗β2-糖蛋白1抗體 22 U/ml。血漿凝血酶原時間13.0 s，活化的部分凝血活酶時間34.3 s。

討論

APS診斷目前采用修訂的Sapporo標準，即需要同時滿足1項臨床標準（明確的血管栓塞事件或病理性妊娠）及1項實驗室檢查標準（2次及以上相隔12周以上的1種或多種抗磷脂抗體陽性）[1]。本例患者首次造影示血栓形成為主，血栓抽吸后未植入支架，10 d后復查冠狀動脈造影未見明顯狹窄，考慮為冠狀動脈血栓栓塞導致AMI。抗磷脂抗體包括狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗體以及抗心磷脂抗體，本例患者狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗體陽性。該患者急性冠狀動脈血栓形成合并多次抗磷脂抗體陽性（> 2次，間隔12周以上），診斷APS明確，無SLE等繼發性因素，考慮原發性APS。本例患者因發熱查因入院，住院期間突發AMI而后確診APS。其它風濕免疫相關指標陰性，抗磷脂抗體可能是由于該患者暴露于感染因子后出現[3]。抗磷脂抗體導致血栓栓塞事件的機制尚未完全明確，最可能的原因是抗磷脂抗體對正常抗凝系統以及纖溶系統的抑制作用。抗磷脂抗體可以抑制蛋白C和蛋白Z，降低蛋白S水平，干擾外源性凝血途徑，抑制纖溶系統，增強內皮細胞、單核細胞以及血小板促凝活性，導致膜結合微粒釋放[4]。本例患者多次查血常規時鏡下均發現血小板聚集，蛋白S水平明顯下降，考慮由于抗磷脂抗體所致。雖然既往有APS合并AMI相關病例報道，但鮮有提供治療后短期復查冠狀動脈造影結果及后續隨訪情況。

抗栓方面，第13屆抗磷脂抗體國際會議發布的指南推薦有動脈血栓形成的APS患者接受華法林治療（INR>3.0），或接受低劑量阿司匹林+標準強度華法林（INR 2.0 ～ 3.0）[5]。本例患者采用標準強度華法林+氯吡格雷進行心肌梗死的二級預防。后續因華法林需經常監測使用不便與患者溝通后更換為利伐沙班。但有證據表明，新型口服抗凝藥如利伐沙班用于APS患者預防血栓效果不如華法林，因而不推薦其作為APS患者進行血栓形成例如心肌梗死二級預防的首選方案[6-8]。但因其不需實驗室監測且出血風險可能更低，是否運用于APS患者心肌梗死一級預防抗凝治療還需要更多證據。

抗風濕治療方面，本例患者風濕科會診建議使用羥氯喹抗風濕治療。相關文獻提示，SLE繼發APS的患者，羥氯喹可能降低血栓形成風險，然而尚不清楚這是治療SLE還是治療APS的結果[9]。

調脂治療方面，APS患者使用他汀類藥物可能減少促血栓性標志物，因而可能有益[10-11]。并發心肌梗死的APS患者若造影提示動脈粥樣硬化斑塊形成或合并高脂血癥，使用他汀類藥物應無異議。對于本例因急性血栓形成而無明顯動脈粥樣硬化斑塊患者，是否使用及是否長期使用他汀目前似乎并無明確推薦，需要進一步證據支持。

有研究提示，早發冠心病與免疫系統相關指標異常有關，對于早發冠心病患者需注意有無免疫系統疾病[12]。盡管APS并發AMI相對少見，臨床上并不會常規對AMI患者進行APS相關檢查。但對于造影以冠狀動脈血栓形成為主且無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史等冠心病危險因素的AMI患者，可能需要行APS篩查，以助于明確診斷及指導治療。

參 考 文 獻

[1] Miyakis S， Lockshin MD， Atsumi T， Branch DW， Brey RL，Cervera R， Derksen RH， DE Groot PG， Koike T， Meroni PL，Reber G， Shoenfeld Y， Tincani A， Vlachoyiannopoulos PG，A Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome （APS）. J Thromb Haemost，2006，4（2）：295-306.