宮腔鏡電切術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者的對比研究

程亞丹

（河南省開封市婦產醫院門診手術室 開封475000）

數據顯示， 我國黏膜下子宮肌瘤發病率高達15.0%，黏膜下子宮肌瘤可增加女性經期血量，延長出血時間，若治療不及時或處理不當，隨病情遷延，嚴重者可引發不孕，對患者生育需求造成了極大影響[1～2]。 開腹式子宮肌瘤剔除術是既往臨床治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕首選方案，但存在創傷大、術后恢復時間長等缺陷，患者接受度較差。 近年來，隨著醫療器械制造水平不斷發展，宮腔鏡因微創優勢在婦科疾病臨床治療中得到廣泛應用。 本研究選取我院收治的黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者78 例為研究對象， 對比宮腔鏡電切術（Transcervical Resection of Myoma, TCRM） 與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（Laparoscopic Myomectomy, LM） 兩種手術方法治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者的效果及安全性。 現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1～12 月收治的黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者78 例為研究對象，根據手術方案不同分為LM 組和TCRM 組， 各39 例。LM 組年齡23～36 歲，平均（29.15±2.37）歲；病程0.4～2.2 年， 平均（1.62±0.23） 年； 子宮肌瘤直徑2.1～5.5 cm， 平均（4.07±0.54）cm； 體質量指數17.3～26.4 kg/m2，平均（22.78±1.35）kg/m2；疾病類型單發17 例，多發22 例。 TCRM 組年齡22～37 歲，平均（28.95±2.58）歲；病程0.5～2.4 年，平均（1.58±0.27）年；子宮肌瘤直徑2.0～5.7 cm，平均（4.10±0.50） cm； 體 質 量 指 數17.5～26.8 kg/m2， 平 均（23.07±1.41）kg/m2；疾病類型單發19 例，多發20例。 兩組一般資料（年齡、體質量指數、病程、疾病類型、子宮肌瘤直徑）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[3]中黏膜下子宮肌瘤診斷標準；經超聲等影像學檢查確診為黏膜下子宮肌瘤；患者或家屬知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：存在手術禁忌證；肌瘤距離漿膜層5.0 mm 及以下；配偶精子數量或質量異常；凝血機制紊亂或存在活動性出血；伴有內分泌系統或自身免疫系統疾病；存在肝、腎等重要臟器器質性病變；近12 個月內有類固醇激素藥物使用史；繼發性或原發性認知功能障礙、意識不清或精神行為異常。

1.3 治療方法

1.3.1 LM 組 行LM。 常規消毒鋪巾，取膀胱截石位，將舉宮器置入，充分顯露子宮肌瘤。 建立二氧化碳氣腹（氣壓保持在1.60～1.86 kPa），置入腹腔鏡，探查子宮肌瘤數量、直徑等具體情況。 同時經肌瘤被膜注射2 U 垂體后葉素（國藥準字H34022977）+10 U 縮宮素（國藥準字H20053171）+5 ml 生理鹽水。對瘤蒂細的漿膜下肌瘤實施電凝切割直接切除，瘤蒂較粗者則將假包膜切開，術后常規止血干預。

1.3.2 TCRM 組 行TCRM。 術前8 周口服米非司酮（國藥準字H20051435），12.5 mg/d，并于月經徹底干凈7 d 內進行手術。 術前72 h 擦洗陰道，2 次/d；術前120 min 口服400 μg 米索前列醇（國藥準字H20094136）。連續硬膜外麻醉，促使膀胱充盈，擴張宮頸至10.0 cm，并應用葡萄糖溶液（5.0%）進行充分膨宮。 肌瘤脫出宮頸口且瘤蒂較細者，則應用卵圓鉗旋轉夾出瘤體，后使用電凝刀凝固殘余部位；瘤蒂寬大且血管豐富者，先使用電凝刀對蒂部止血，后實施切除；肌瘤較大者，切割為碎塊取出；無蒂且腫瘤深嵌于肌壁間者，則先分離子宮內黏膜與肌瘤包膜，沿表面使用環狀電極依次切割，宮縮后使用環狀電極切割。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組圍術期相關指標（手術用時、術中失血量、術后肛門排氣時間、住院天數）。（2）統計兩組不良反應（骶尾骨疼痛、下腹疼痛、經量過多）發生率。（3）隨訪6 個月，對比兩組妊娠率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。 計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 TCRM 組手術用時、術后肛門排氣時間、住院天數較LM 組短，術中失血量較LM 組少（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

住院天數（d）TCRM 組LM 組組別 n 手術用時（min）術中失血量（ml）術后肛門排氣時間（h）39 39 t P 43.60±10.19 86.19±22.62 10.721＜0.001 29.41±6.75 86.47±16.68 19.803＜0.001 12.16±2.38 18.87±4.64 8.036＜0.001 3.79±1.08 5.37±1.94 4.444＜0.001

2.2 兩組不良反應發生情況比較 TCRM 組不良反應發生率為5.13%， 低于LM 組的20.51%（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組妊娠率比較 隨訪6 個月，TCRM 組脫落1 例，LM 組脫落3 例。 TCRM 組妊娠率為78.95%（30/38），高于LM 組的55.56%（20/36），差異有統計學意義（χ2=4.616，P=0.032）。

3 討論

近年來， 隨著環境污染加重、 膳食結構發生改變、工作壓力加大，我國黏膜下子宮肌瘤患病率呈明顯上升趨勢。黏膜下子宮肌瘤若未予以及時處理，可引發不孕癥。 黏膜下子宮肌瘤伴不孕發生機制在于子宮肌瘤堵塞輸卵管、宮頸管開口，造成宮腔變形，進而影響受精卵正常著床與子宮收縮， 干擾精子正常活動[4]。 因此及時采取有效治療措施尤為必要。LM 具有創傷小優勢，但手術用時長，自然流產率較高，無法滿足患者生育需求。

TCRM 不僅能清除子宮肌瘤， 還能保留子宮完整性，減少術中出血量，且術前使用米非司酮，有利于降低子宮動靜脈血流量，促進子宮肌瘤萎縮，減輕手術難度，減少子宮穿孔等并發癥發生[5]。 本研究結果顯示，TCRM 組手術用時、術后肛門排氣時間、住院天數較LM 組短， 術中失血量較LM 組少（P＜0.05）。 提示與LM 治療比較，TCRM 治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者，能有效減少術中失血量，縮短康復進程。 同時TCRM 還能維持漿膜層正常狀態，降低盆腔粘連發生可能性，有助于提高妊娠率。劉娟弟等[6]的研究指出，與LM 比較，子宮壁間肌瘤患者行TCRM 治療術中出血量較少， 首次妊娠時間較短。本研究中， 隨訪6 個月，TCRM 組妊娠率高于LM組（P＜0.05）。 說明與LM 治療比較，TCRM 治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者能明顯提高妊娠率。TCRM 組不良反應發生率低于LM 組（P＜0.05），可見與LM 治療比較，TCRM 治療不良反應較少，安全性較高。

在臨床實際工作中，采用TCRM 治療應注意以下幾個方面：（1）嚴格掌握手術適應證與禁忌證，明確子宮肌瘤部位、數量及直徑。（2）手術過程中切勿粗暴操作，鉗夾子宮肌瘤時應減少過度牽拉，以防誘發子宮穿孔等嚴重并發癥[7]。 綜上所述，與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療比較，宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者能顯著減少術中出血量，降低不良反應發生率，縮短康復進程，提高妊娠率。