小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛腓骨骨折患者膝踝關(guān)節(jié)功能的影響

張曉壘

（河南省許昌市許昌博瑞醫(yī)院骨科 許昌461001）

脛腓骨骨折是骨科常見骨折類型之一，具有表現(xiàn)形式復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，臨床以中下1/3 骨折多見。 目前，臨床治療脛腓骨骨折主要采用手術(shù)治療，不同的方案優(yōu)劣不一。 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（Open Reduction and Internal Fixation, ORIF）治療效果顯著，但易破壞患者骨折周圍軟組織[1]。 而小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小，有助于保護(hù)骨膜血運(yùn)[2]。 本研究選取我院收治的58 例脛腓骨骨折患者作為研究對(duì)象，旨在分析小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年2 月我院收治的58 例脛腓骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為觀察組和對(duì)照組，各29 例。 對(duì)照組男16 例，女13 例；年齡27～62 歲，平均年齡（44.76±8.59）歲；骨折原因：交通事故17 例，摔傷6例， 其他6 例；AO 分型：A 型9 例，B 型10 例，C 型10 例。 觀察組男15 例，女14 例；年齡25～63 歲，平均年齡（43.96±9.15）歲；骨折原因：交通事故16 例，摔傷8 例， 其他5 例；AO 分型：A 型10 例，B 型8例，C 型11 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 影像學(xué)確診為脛腓骨骨折者；無脛腓骨骨折史者；知曉本研究，且自愿簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有血管、神經(jīng)損傷者；有貧血、糖尿病史者；患有下肢靜脈血栓者；未遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 行ORIF。 麻醉后，于脛骨外側(cè)作切口，逐層分離至骨膜，暴露骨折端，解剖復(fù)位，C 型臂透視機(jī)透視骨折復(fù)位情況，滿意后置入鋼板，C 型臂透視機(jī)透視復(fù)位、鋼板放置情況，鎖定螺釘固定，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后給予石膏外固定，8～12 周拆除，并給予預(yù)防感染、消腫等治療，在拆除石膏后進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 行小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。 麻醉后，取仰臥位，于骨折近端脛骨前內(nèi)側(cè)作1～2 cm 的切口，至骨膜外，分離皮下深筋膜與骨膜，建立隧道，在C 型臂X 線機(jī)下閉合復(fù)位，經(jīng)隧道插入鋼板，調(diào)整位置，與脛骨峭平行，鉆入探針，固定鋼板于脛骨遠(yuǎn)端骨折切口（內(nèi)踝上）處，鋼板經(jīng)皮套入探針， 確定螺釘位置， 依次鉆孔， 用攻絲、 螺釘（3～4 枚）固定，C 型臂X 線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位情況，滿意后縫合切口。 術(shù)后給予石膏外固定，6～8 周拆除，并給予預(yù)防感染、消腫等治療，在拆除石膏后進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后3 個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)功能。采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）評(píng)估，包括疼痛、活動(dòng)、肌力等，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好；采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)（90～100 分）、良（75～89分）、可（50～74 分）、差（50 分以下）4 個(gè)等級(jí)。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、切口皮膚壞死、切口延遲愈合、切口畸形愈合等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組對(duì)照組29 29 t P 9.24±0.17 17.65±1.08 41.424＜0.001 14.15±2.63 18.23±3.47 5.046＜0.001

2.2 兩組術(shù)后3 個(gè)月AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、HSS 評(píng)分比較 術(shù)后3 個(gè)月，觀察組AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、HSS 評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、HSS 評(píng)分比較（±s）

組別 n AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)[例（%）]優(yōu) 良 可 差優(yōu)良[例（%）]HSS 評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組χ2 /t P 29 29 15（51.72）9（31.03）12（41.38）11（37.93）2（6.90）6（20.69）0（0.00）3（10.34）27（93.10）20（68.97）5.497 0.019 80.54±8.12 73.27±8.06 3.422 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ORIF 具有技術(shù)成熟、 基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式切開患者骨折處皮膚組織，暴露骨折位置，醫(yī)生可直視受損區(qū)域，用鋼板等連接骨折處斷骨，保證骨折復(fù)位。 研究表明，外骨痂形成主要依靠骨外膜提供血供，內(nèi)骨痂形成主要依賴滋養(yǎng)動(dòng)脈，而骨折后滋養(yǎng)動(dòng)脈受損，骨折早期愈合依靠骨膜外血管供應(yīng)外骨痂[3]。 但ORIF 在修復(fù)骨折時(shí)，易干擾甚至破壞支干動(dòng)脈，且對(duì)軟組織損傷較大，術(shù)后易粘連，引起骨折部位供血不足，延遲愈合，再加上感染，甚至?xí)l(fā)畸形愈合等并發(fā)癥[4]。 小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種符合生物學(xué)固定理念的微創(chuàng)術(shù)式，以減少破壞骨折端內(nèi)環(huán)境，達(dá)到保護(hù)骨折端血運(yùn)，維持骨折端穩(wěn)定性為目的，從而促使患者骨折早期愈合。 本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說明小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)能促進(jìn)脛腓骨骨折患者愈合，縮短其住院時(shí)間。

與ORIF 對(duì)比， 小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[5～7]：（1）切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；（2）采用間接復(fù)位手法，通過縱向小切口，在避免暴露受損部位的基礎(chǔ)上修復(fù)受損骨折， 能減少術(shù)中出血量，降低骨折周圍軟組織損傷程度，促進(jìn)愈合；（3）避免危害股骨穿支動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)血管，保持骨膜、骨髓良好的血流灌注，有利于促進(jìn)骨折愈合；（4）接骨板從皮下或肌下插入，且螺釘固定在遠(yuǎn)近端，能避免暴露骨折區(qū)域， 還能避免螺釘固定產(chǎn)生的應(yīng)力集中。 術(shù)后3 個(gè)月， 觀察組AOFAS 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、HSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛腓骨骨折， 能恢復(fù)患者膝踝關(guān)節(jié)功能。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明脛腓骨骨折采用小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少。應(yīng)用小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)；（2）固定鋼板時(shí)，應(yīng)注意穩(wěn)定、牢靠，避免固定不穩(wěn)定造成愈合畸形；（3） 對(duì)軟組織要求較高，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例；（4）適用范圍廣，可應(yīng)用于各種

類型的閉合性脛骨骨折， 還可應(yīng)用于Ⅰ～Ⅱ型的開放性骨折。綜上所述，小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛骨骨折患者， 能加快患者骨折愈合，恢復(fù)其膝踝關(guān)節(jié)功能，且能縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。