三種手術入路方案治療胸腰椎骨折患者的療效及影響預后相關因素分析

邢 偉，劉劍峰

(內蒙古自治區人民醫院脊柱外科，內蒙古 呼和浩特 010017)

胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型之一[1]。臨床一般采用手術治療，后正中入路是治療胸腰椎骨折的經典術式，具有操作過程簡單、便于處理后柱結構損傷等優點，但該術式肌肉組織剝離范圍廣，易造成局部肌肉缺血壞死，導致術后遺留腰背部疼痛，影響預后[2]。近年來經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折日益成熟，該術式具有術中出血少、術后恢復快等優點，療效較好[3]。隨著微創脊柱外科技術的發展，微創經皮入路逐漸應用于胸腰椎骨折的治療，微創經皮入路手術創面小、肌肉組織和血管損傷較少，可減少肌肉斷端滲血，降低術中出血量，保護脊柱原有結構[4]。但上述三種手術入路方案的比較，國內還鮮有報道，故本文報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會批準，選擇2016年5月至2019年5月我院收治的198例胸腰椎骨折患者為研究對象。納入標準：①符合胸腰椎骨折診斷標準，均為單節段骨折；②年齡30歲～60歲；③未出現神經功能損害且無需椎管減壓；④在本次胸腰椎骨折前未發生其他胸腰椎疾病史；⑤所有患者及家屬知情同意。排除標準：①嚴重骨質疏松；②嚴重肝腎功能不全；③陳舊骨折及三柱骨折；④嚴重精神障礙；⑤病例資料不齊全。采用隨機數表法將198例胸腰椎骨折患者納入傳統后正中入路組、微創經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組，每組66例，傳統后正中入路組：男39例，女27例；平均年齡(38.77±5.68)歲。微創經皮入路組：男40例，女26例；平均年齡(39.40±6.13)歲。經椎旁肌間隙入路組：男38例，女28例；平均年齡(40.18±5.98)歲。三組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統后正中入路 傳統后正中切口入路操作如下：患者行氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，以病變節段為中心作后正中切口，將患者皮膚、皮下及腰背筋膜依次切開，切口為10～20 cm，棘突兩側骨膜下進行椎旁肌剝離，直達小關節突、椎板及橫突后側，將兩側椎旁肌進行牽開，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統，撐開復位，C臂X線機透視確定骨折復位情況良好后沖洗術野，逐層縫合切口。

1.2.2 微創經皮入路 微創經皮入路操作如下：患者行氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，使用C臂X線機透視定位患者骨折節段椎體的椎弓根位置及經皮穿刺點位置，于手術椎體棘突旁開2.5 cm處穿刺，穿刺針尖達到椎弓根的外上緣后向內傾斜10°～15°平行終板向椎體內穿刺，沿穿刺針縱向切開約1.5 cm，置入軟組織擴張通道，安裝椎弓根鏡工作通道及專用內鏡，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統，撐開復位，C臂X線機透視確定骨折復位情況良好后沖洗術野，逐層縫合切口。

1.2.3 經椎旁肌間隙入路 椎旁肌間隙入路操作如下：患者行氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，使用C臂X線機(德國西門子公司)透視定位患者骨折節段，以骨折平面為中心，取后正中縱行切口入路，切開淺筋膜及淺層肌肉，切口為5～12 cm，自骶棘肌外緣處切開腰背筋膜，手指順最長肌和多裂肌間隙做鈍性分離直至顯露兩側關節突及橫突，置入椎弓根螺釘，將預彎棒進行安置，撐開復位，C臂X線機透視確定骨折復位情況良好后沖洗術野，逐層縫合切口。因所有患者術中無需行椎管減壓，故不置切口引流管(典型病例照片見圖1)。

圖1 典型病例圖片患者，男，36歲，確診為單節段胸腰椎骨折，因交通事故所致，采用經椎旁肌間隙入路方案進行椎弓根釘內固定治療，A圖：術前X線片顯示L1～2段骨折，B圖：術后6個月X線片顯示骨折復位及內固定良好，未出現脊柱高度明顯丟失及斷釘、斷棒和松動現象，手術效果良好

1.3 圍手術期管理

患者麻醉清醒后立即行下肢肌肉主動舒縮的功能鍛煉，以預防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成。術后第2～3天佩戴胸腰部支具恢復下床活動并行關節屈伸及腰背肌功能鍛煉。傳統后正中入路組和經椎旁肌間隙入路組術后支具固定6周，微創經皮入路組術后支具固定8周。

1.4 評價指標

(1)手術情況：記錄并比較三組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間。(2)腰椎功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分：采用ODI評分評價三組術前、術后1周、3個月、6個月時的腰椎功能情況，ODI評分越高表明腰椎功能障礙越嚴重。(3)視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)：采用VAS評分評價三組術前、術后1周、3個月、6個月時的疼痛情況，VAS評分越高表明疼痛感越強。(4)影像學指標：根據正側位X線片測量三組患者術前、術后即刻、3個月、6個月時的傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度比，傷椎上位椎體上終板線和下位椎體下終板線的垂線的交角即為矢狀面Cobb角。(5)臨床治療總有效率：術后6個月時參照文獻[2]評價臨床療效，臨床療效分為有效、顯效、無效3個等級，總有效率=(有效+顯效)/例數×100%；判定標準：顯效：骨折復位，臨床癥狀全部消失，可正常學習生活；有效：骨折復位，臨床癥狀有所緩解，學習生活能力較差；無效：骨折未完全復位，臨床癥狀沒有改善，不能正常學習生活。(6)預后因素：參照文獻[3]將臨床治療總有效的患者納入預后良好組，臨床治療無效的患者納入預后不良組，比較預后良好組與預后不良組年齡、病程、性別、骨折部位、受傷原因、骨折類型、手術入路，分析胸腰椎骨折患者預后影響因素。

1.5 統計學處理

統計分析使用SPSS22.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示，多組比較采用F檢驗，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析胸腰椎骨折患者預后影響因素，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組手術情況比較

三組間各種指標方差分析存在顯著差異，與傳統后正中入路組相比，微創經皮入路組和經椎旁肌間隙入路組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間顯著降低；經椎旁肌間隙入路組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間顯著低于微創經皮入路組；經椎旁肌間隙入路組切口長度較微創經皮入路組差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組手術情況比較

2.2 三組VAS評分及ODI評分比較

三組術前VAS評分及ODI評分無顯著差異(P>0.05)；三組術后1周、3個月、6個月VAS評分及ODI評分較術前明顯下降(P<0.05)；微創經皮入路組術后3個月、6個月VAS評分及ODI評分較傳統后正中入路組明顯下降(P<0.05)；經椎旁肌間隙入路組術后3個月、6個月VAS評分(表2)及ODI評分較微創經皮入路組明顯下降(P<0.05，表3)。

表2 三組VAS評分 (分)

表3 ODI評分比較 (分)

2.3 三組影像學指標比較

三組術前傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度比無顯著差異(P>0.05)；三組術后即刻、3個月、6個月傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度比較術前明顯改善(P<0.05)；與傳統后正中入路組比較，微創經皮入路組術后3個月、6個月傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度顯著改善(P<0.05)；與微創經皮入路組比較，經椎旁肌間隙入路組術后3個月、6個月傷椎前緣高度比及傷椎后凸Cobb角顯著改善(P<0.05)(詳見表4，表5)。

表4 三組傷椎前緣高度比 (%)

表5 三組傷椎后凸Cobb角 (度)

2.4 三組臨床治療總有效率比較

如表6所示，與傳統后正中入路組比較，微創經皮入路組臨床治療總有效率顯著增高(P<0.05)；與微創經皮入路組比較，經椎旁肌間隙入路組臨床治療總有效率顯著增高(P<0.05)。

表6 三組臨床治療總有效率比較 (例，%)

2.5 影響胸腰椎骨折患者預后的單因素分析

預后良好組與預后不良組性別、骨折部位、受傷原因無顯著差異(P>0.05)；預后良好組與預后不良組年齡、病程、骨折類型、手術入路差異具有統計學意義(P<0.05，表7)。

表7 影響胸腰椎骨折患者預后的單因素分析 (例，%)

2.6 影響胸腰椎骨折患者預后的多因素分析

年齡、病程、手術入路是影響胸腰椎骨折患者預后的獨立因素(P<0.05，表8)。

表8 影響胸腰椎骨折患者預后的多因素分析

3 討 論

胸腰椎骨折為脊柱常見損傷，其致傷因素多為高能損傷，常合并重要臟器損傷，近年來成為脊柱外科手術治療的研究熱點[5]。切開復位椎弓根釘內固定術為胸腰椎骨折的主要治療方法，目前臨床可通過后正中入路、微創經皮入路、經椎旁肌間隙入路等進行椎弓根釘內固定[6]，但不同手術入路方案的療效差異尚不清楚。

后正中入路是治療胸腰椎骨折的經典術式，但該術式為了置入椎弓根螺釘，通常會剝離附著在椎板及棘突上的椎旁肌群，引起手術中創傷增大，造成局部肌肉缺血壞死，腰神經后內側支受損，椎旁肌萎縮[7-8]。有研究發現約15%患者術后遺留腰背部疼痛[9]。椎旁肌間隙入路手術過程均在肌間隙完成，可保留椎旁肌肉起止點，保證脊柱后方完整性，降低腰神經后支被壓迫的可能性，減少術后腰背痛疼痛后遺癥[10-11]。此外椎旁肌間隙入路無需使用特殊器械，不改變術者操作習慣，學習曲線較短[12]。相比之下，雖然微創經皮入路操作損傷小、并發癥少，但手術步驟較多，需借助專用微創手術器械，學習曲線較長，費用昂貴，且經皮直接置入椎弓根螺釘會肌肉組織損傷[13-15]。本研究結果顯示，經椎旁肌間隙入路組手術時間、術中出血量、住院時間顯著低于微創經皮入路組和傳統后正中入路組，說明椎旁肌間隙入路可減少術中出血量，縮短手術時間和住院時間。本研究結果還顯示三組術后即刻、3個月、6個月VAS評分、ODI評分、傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度比較術前明顯改善，經椎旁肌間隙入路組術后3個月、6個月VAS評分、ODI評分、傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度改善程度優于微創經皮入路組和傳統后正中入路組，說明椎旁肌間隙入路有利于胸腰椎功能恢復及畸形矯正。另外，經椎旁肌間隙入路組治療的總有效率顯著高于微創經皮入路組和傳統后正中入路組，提示三種手術入路方案中，椎旁肌間隙入路方案治療胸腰椎骨折患者療效最佳。將臨床治療總有效的患者納入預后良好組，臨床治療無效的患者納入預后不良組，進一步Logistic回歸分析發現，預后良好組與預后不良組在年齡、病程、骨折類型、手術入路等方面有顯著差異，說明年齡、病程、手術入路是影響胸腰椎骨折患者預后的獨立因素，提示在臨床工作中應盡早對高齡胸腰椎骨折患者實施椎旁肌間隙入路椎弓根釘內固定治療，以提升患者預后。

綜上所述，傳統后正中入路、微創經皮入路、經椎旁肌間隙入路三種手術入路方案中，經椎旁肌間隙入路方案在治療胸腰椎骨折時療效最佳，具有創傷小、出血少、術后恢復快、疼痛緩解明顯、操作簡便、學習曲線短等優點。年齡、病程、手術入路是影響胸腰椎骨折患者預后的獨立因素，臨床應結合具體情況針對性地采取措施。