23G光導纖維非接觸廣角系統鞏膜扣帶術治療原發性孔源性視網膜脫離

江海波，鄧婭青，王 楠，熊思齊*

(1.中南大學湘雅醫院眼科中心，湖南 長沙 410008; 2.眼科學湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410008)

鞏膜扣帶術是治療原發性孔源性視網膜脫離的常規手術方式[1-2]，特別是對于年輕的孔源性視網膜脫離患者，鞏膜扣帶手術是該類患者的首選手術方式[3]。隨著眼底觀察儀器和設備的改進，鞏膜扣帶手術由常規的間接檢影鏡下定位視網膜裂孔，發展到在非接觸廣角系統下聯合內照明進行手術操作[4-6]。我們通過23G光導纖維聯合非接觸廣角系統進行孔源性視網膜脫離的鞏膜扣帶術，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2017年11月于中南大學湘雅醫院眼科確診的原發性孔源性視網膜脫離患者28例28眼的病例資料，納入病例接受了23G光導纖維聯合非接觸廣角系統下的鞏膜扣帶術。其中，男性15例，女性13例；年齡16～57歲，平均(42.5±14.8)歲；有晶體眼26例(92.9%)，人工晶體眼2例(7.1%)，黃斑受累的眼有11例(45.8%)；視網膜脫離程度情況：全脫離的眼2例(7.1%)，≥2象限的眼有4例(14.3%)，<2象限的眼有22例(78.6%)；視網膜裂孔數目情況：單個裂孔的眼有22例(78.6%)，多個裂孔眼有6例(21.4%)。納入條件：眼底檢查明確原發性孔源性視網膜脫離；術前增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)C1級以下者(根據1983年PVR分級標準)；排除患有其他影響視功能的眼病患者。

1.2 手術方法

2%利多卡因聯合0.75%布比卡因球后麻醉。沿角膜緣剪開球結膜，根據視網膜裂孔位置，分離并吊眼外肌。在裂孔對側的角膜緣后4 mm放置23G帶閥套管(Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)。利用23G光導纖維照明，通過非接觸廣角系統(Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)觀察視網膜并定位視網膜裂孔，裂孔周圍-70 ℃冷凝，根據裂孔位置預置縫線，23G針頭于內直肌或外直肌下緣放出視網膜下液，結扎縫線固定節段性加壓帶及環扎帶。檢查加壓脊與裂孔的相對位置，如果眼壓低則注入過濾空氣，8-0絲線縫合結膜切口(見圖1)。

圖1 23G光導纖維聯合非接觸廣角系統下鞏膜扣帶術A：23G帶閥套管放置在視網膜裂孔對側的角膜緣后4 mm；B：非接觸廣角鏡下聯合23G光導纖維照明術中定位視網膜裂孔(箭頭所示為視網膜裂孔)。

1.3 觀察指標

檢測患者術前及術后第12月最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)并轉化為LogMAR對數視力和眼壓，及術后視網膜復位成功率和手術后并發癥。

1.4 統計學分析

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，手術前后BCVA及眼壓比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術成功率

本研究納入的28例患者中，有26例接受了節段性加壓術(92.9%)，2例行節段性加壓聯合環扎術(7.1%)。術中有18例進行了術中放網膜下液(64.3%)。一次手術視網膜脫離成功復位的為27例(96.4%)。

2.2 手術前后眼部參數比較

與患者術前最佳LogMAR矯正視力(0.60±0.44)相比，術后第12月顯著提升(0.22±0.24)(P<0.05)。患者眼內壓術前為14.6±3.3 mmHg，術后第12月時為20.3±6.1 mmHg，術前與術后眼內壓差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 手術并發癥

1例患者在放視網膜下液過程中出現局部的視網膜下出血(3.6%);1例患者術后因為原視網膜裂孔未閉合，視網膜脫離未復位(3.6%),術后2周行后玻璃體切割聯合硅油填充,術后視網膜平復，并于術后3月行硅油取出術，隨訪過程中未再發生視網膜脫離。2例患者術后發生繼發性青光眼(7.1%)，局部點用噻嗎心安眼藥水后眼壓降至正常。

3 討 論

間接眼底鏡下鞏膜扣帶術存在如下問題：在定位視網膜裂孔時物像為倒像，年輕醫生學習曲線相對較長；放大倍率不能調節，對于細小的周邊視網膜裂孔可能遺漏；術者需要彎腰進行視網膜裂孔定位，容易造成術者的疲勞；同時需要反復穿戴間接眼底鏡可能增加手術時間等缺點[7]。因此，不同觀察和定位視網膜裂孔的方式被運用于臨床進行鞏膜扣帶術，如顯微鏡直視下鞏膜扣帶術[4]，23G吊頂燈輔助下的鞏膜扣帶術[5]能部分克服了上述間接眼底鏡下鞏膜扣帶術的不足，并取得了良好的臨床治療效果。

本研究采用23G光導纖維聯合非接觸廣角系統進行鞏膜扣帶手術，手術的一次成功率為96.4%，其中21.4%的患者為多發視網膜裂孔的患者。我們認為這與該手術方式易于定位細小和多發的周邊視網膜裂孔有關。非接觸廣角下通過改變23G光導纖維的插入角度和深淺，既可以看到玻璃體視網膜的全景，同時可較好的聚焦光源于視網膜，有利于視網膜細節的觀察和裂孔的定位。另外，我們還觀察到該手術方式獲得的眼底物像為正像，這有益于縮短年輕醫生的學習曲線[8]。同時手術顯微鏡連接攝像系統，便于術者進行手術教學和術后的回顧。

對于人工晶體眼的孔源性視網膜脫離患者，臨床通常采用玻璃體視網膜手術治療。因為對于此類患者間接檢影鏡鞏膜扣帶術的成功率相對較低(76%～83%),而玻璃體手術的成功率為84%～94%[9]。間接檢影鏡下鞏膜扣帶術失敗原因與人工晶體眼晶體囊膜混濁及人工晶體反光影響術中裂孔定位有關[10]。本研究對2例人工晶體眼合并孔源性視網膜脫離患者進行了鞏膜扣帶術，均獲得了一次性手術成功。有研究報道23G吊頂燈輔助下的鞏膜扣帶術存在術后眼內炎[11]、套管插入處術后玻璃體嵌頓繼發視網膜裂孔[12]等并發癥。本研究通過采用帶有自閉閥門的23G套管，同時避免眼內照明光導纖維反復進出造成術中玻璃體的嵌塞。手術完成時，我們在撥除套管前進行了預置縫線，避免了套管拔出時的玻璃體嵌頓，及其誘發的術后眼內感染和視網膜裂孔。

綜上所述，23G光導纖維聯合非接觸廣角系統進行鞏膜扣帶術可有效治療孔源性視網膜脫離，手術成功率高，易于學習與掌握，且術后并發癥少。特別是對于人工晶體眼孔源性視網膜脫離患者，能在術中高效的定位視網膜裂孔并復位視網膜。但該種手術方式的遠期療效和安全性仍需進一步增加樣本量和隨訪時間來進行評估。