恒溫毯保溫對重型腦外傷患者血管內低溫治療效果的影響

廖利萍 ，陳鵬，王科，吳曉蘇，陳英，張晞，趙潔，王軍，曲鑫

1.重慶市急救醫療中心，a.神經外科；b.老年科，重慶市 400014；2.首都醫科大學宣武醫院神經外科，北京市 100053

重型腦外傷(severe traumatic brain injury,sTBI)后亞低溫治療有降低顱內壓、改善神經功能等作用[1-2]。但在血管內低溫治療各階段，易發生寒戰、心律失常等并發癥[3]。患者出現寒戰直接影響亞低溫療效。目前臨床常用的抗寒戰措施是使用體表保溫和抗寒戰藥物[4]。本文回顧性分析不同體表保溫方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月至2018 年12 月重慶市急救醫療中心共收治sTBI患者387 例，均符合美國重型腦外傷救治指 南(2017) sTBI 診 斷 標 準[5]，并 經CT 或MRI 檢 查證實[6]。

納入標準：①年齡18～65 歲；②有明確外傷史，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分3～8 分，傷后昏迷6 h 以上，或傷后24 h 內意識狀況惡化，再次昏迷6 h 以上；③傷后12 h 內入院；④患者家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重低血壓(收縮壓≤90 mmHg)；②體溫≤35 ℃；③有出血傾向；④嚴重心血管功能障礙；⑤肝腎功能不全；⑥其他臟器損傷或功能障礙。

最終112 例sTBI 患者納入研究，將采用恒溫毯保溫的54 例作為觀察組，采用普通棉被覆蓋保溫的58例為對照組。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已通過重慶市急救醫療中心醫學倫理委員會的審查，符合醫學倫理學要求。

1.2 方法

患者入院后監測生命體征、意識瞳孔變化。需急癥手術者行手術治療；術后及保守治療者行腦室外引流，采用Codman 顱內壓監測系統(美國強生公司)持續顱內壓監測。傷后72 h內或顱內壓＞20 mmHg時予血管內低溫治療。

其他治療包括脫水降顱壓、利尿消腫和促進神經功能恢復等。

血管內低溫治療選擇8.5 F 熱交換導管(美國ALSIUS 公司)，經右股靜脈，置于下腔靜脈，與Cool-Line 冷凝導管連接；測溫尿管探頭與溫度傳感線連接；啟動CoolGard 3000 血管內溫度控制系統(美國ALSIUS 公司)，設置目標溫度33～35 ℃，持續4～7 d。然后0.25 ℃/h復溫，直至36.5 ℃。

寒戰時，口服丁螺環酮30 mg，以后每8 小時予15 mg 維持；靜脈滴注哌替啶，首量50～75 mg，25～45 mg/h維持。

血管內低溫治療時，觀察組加蓋24240 型恒溫毯(美國3M公司)，對照組加蓋普通棉被保溫。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標

1.3.1 寒戰

采用床邊寒戰評估量表(Bedside Shivering Assessment Scale,BSAS)[7]評估，分為0～3級，級別越高，寒戰越嚴重。

記錄患者在低溫治療過程中使用抗寒戰藥物總劑量。

1.3.2 凝血功能檢測

于低溫治療后即刻、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和72 h，采集外周靜脈血，檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)和D-二聚體。

1.3.3 顱內壓

記錄低溫治療開始后即刻、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和72 h患者顱內壓。顱內壓6.0～13.5 mmHg為正常，15～20 mmHg 為輕度高顱壓，＞20～40 mmHg 為中度高顱壓，＞40 mmHg為重度高顱壓[8]。

1.3.4 臨床結局

治療后1 個月、6 個月和12 個月后，采用擴展版格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale Extended,GOSE)進行評估。GOSE ＜5 分為預后不良，GOSE ≥5分為預后良好[9]。同時計算病死率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 寒戰

觀察組寒戰發生率(BSAS ≥1 級的人數)和嚴重程度均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。觀察組丁螺環酮和哌替啶使用劑量低于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.2 凝血功能

觀察組治療后6 h，高凝狀態明顯改善，12 h時凝血功能趨于穩定；對照組治療后12 h 高凝狀態明顯改善，24 h時凝血功能趨于穩定。見圖1～圖3。

表2 兩組BSAS分級比較(n)

表3 兩組抗寒戰藥物總劑量比較(mg/d)

圖1 兩組低溫治療中PT比較(s)

圖2 兩組低溫治療中APTT比較(s)

圖3 兩組低溫治療中D-二聚體比較(μg/L)

2.3 顱內壓

低溫治療后，兩組顱內壓均下降，觀察組降低幅度更大。見圖4。

圖4 兩組低溫治療中顱內壓比較(mmHg)

2.4 預后

觀察組治療后1個月、6個月和12個月時，GOSE評分均高于對照組(P＜0.05)。見表4。病死率低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表4 兩組治療后各時間GOSE評分比較

表5 兩組治療后各時間死亡人數比較(n)

3 討論

國內外sTBI 病例總數呈上升趨勢，病死率達42%～45%[10]，臨床治療需早期預防和控制腦水腫、高顱壓等一系列癥狀[11]。亞低溫治療有助于減輕腦水腫，保護腦神經[12-13]，但往往出現寒戰、凝血功能障礙等并發癥[14]。寒戰的發生率約40%[15]，可引起交感神經過度興奮、腦灌注壓降低和顱內壓升高等癥狀[16]，增加患者心肌缺血和呼吸窘迫的危險[17]。抗寒戰措施在血管內低溫治療中意義重大，甚至決定治療成敗[18]。

目前針對寒戰的干預措施主要是使用體表保溫和抗寒戰藥物[19]。體表保溫通過提高皮膚溫度，減少散熱，預防和控制寒戰。本研究顯示，采用恒溫毯進行體表保溫，效果優于使用普通棉被保暖。與Cobb等[20]的研究結果一致。降低寒戰發生率和嚴重程度，可提高低溫治療效果和預后[21-22]。藥物也是控制寒戰的有效手段，但并非所有患者都能通過藥物治療降低寒戰閾值[23-24]，且藥物存在呼吸抑制、胃潴留等副作用。本研究顯示，采用恒溫毯體表保溫可減少抗寒戰藥物應用。

Johansen 等[25]報道，由于低溫治療改變血凝塊強度，可改善膿毒癥患者凝血功能。Kounis 等[26]研究顯示，亞低溫治療可通過影響代謝產物，使患者凝血功能障礙加重。本研究顯示，低溫治療前，腦外傷患者PT、APTT 低于正常，D-二聚體增高明顯，提示處于高凝狀態[27]；使用恒溫毯保溫，患者凝血功能恢復更快。這可能與恒溫毯保溫后降溫時間更快、達目標溫度時間更早有關。sTBI后，腦組織、血腦屏障和血管內皮等組織損傷，局部產生炎癥反應，使內源性和外源性凝血系統激活，機體處于纖溶亢進和高凝狀態[28]，引起凝血功能相關并發癥，如遲發性血腫和腦梗死等[29]。早期改善sTBI患者凝血功能障礙，對于改善預后，降低病死率有重要意義。

顱內高壓可導致急性腦疝，是腦外傷死亡的最主要原因[30]；保持顱內壓平穩，有利于病情恢復[31]。本研究顯示，低溫治療可有效降低顱內壓，與包贇等[32]的結果一致；觀察組降低幅度更大。原因可能與對照組達到目標溫度時間較晚，在低溫維持階段溫度波動有關。低溫治療中，顱內壓出現反跳可導致患者預后不良[33]。在低溫治療中使用恒溫毯保溫，不僅確保降溫速度更快，達到目標溫度時間更早，而且還能維持目標溫度更穩定，確保患者顱內壓平穩。研究顯示，恒溫毯覆蓋保溫，可降低病死率，改善患者預后。

綜上所述，本研究顯示，sTBI患者低溫治療期間使用恒溫毯保溫，能降低寒戰發生率，改善凝血功能，降低顱內壓和病死率，為安全、方便實施血管內低溫治療提供保障，可在臨床推廣運用。

由于本研究樣本量較小，未來還需要大量研究探討恒溫毯的最佳應用時間和持續時間，以及抗寒戰藥物可能具有的協同作用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。