兩種冠狀動脈旁路移植術的臨床效果及餐后血壓和心率的比較

葛娟娟，馬燕蘭，谷成曉，王 茜

(1.解放軍醫學院心血管外科，北京 100039；2.解放軍第128醫院心血管外科，浙江 杭州 310000；3.中國人民解放軍總醫院護理部，北京 100039)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)又稱冠心病，是一種常見的心腦血管疾病。近年來，隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，CAD發病率呈上升趨勢，嚴重危害人們的身體健康，同時給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[1-2]。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病的手術方法[3]，包括體外循環(on-pump CABG)和非體外循環(off-pump CABG，OCABG)兩種術式，其中體外循環CABG為傳統術式，可在心臟停止搏動下進行，術中需要使用體外循環完成心臟搭橋[4]，而非體外循環CABG可在跳動心臟上進行，術中不使用體外循環完成心臟搭橋[5]。本研究對比分析CABG和OCABG兩種方式的臨床療效、術后相關指標及患者餐后血壓及心率的變化特征，旨在探討兩種手術方式的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年9月于我院就診并行冠狀動脈旁路移植術患者181例，其中行非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者106例(OCABG組)，行體外循環冠狀動脈旁路移植術患者75例(CABG組)。OCABG組男59例，女47例，年齡49～74歲，平均年齡(64.12±17.95)歲，患病時間1～14年，平均患病時間(5.37±1.36)年，合并糖尿病15例，合并高血脂癥18例；CABG組男42例，女33例，年齡47～75歲，平均年齡(65.39±17.65)歲，患病時間1～15年，平均患病時間(5.58±1.34)年，合并糖尿病11例，合并高血脂癥11例。兩組患者的性別、年齡及病程等一般性資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

患者均在全身麻醉下進行手術，CABG組按照傳統的手術方法進行心臟停搏，灌注含鉀冷血心機保護液，OCABG組應用Medtronic心臟固定器，固定局部心臟，手術過程不詳述。

1.3 觀察指標及療效評價標準

對比兩組患者治療后的臨床療效及患者術后相關指標，包括呼吸機輔助治療時間、ICU觀察時間、術后輸血量及住院時間；對比兩組患者治療后的餐前餐后血壓及心率的變化。患者正常進食后，于早晨7時左右，右上臂配帶MOBIL-O-GRAPH無創動態電子血壓檢測儀(德國生產)，每30 min測量1次，同時監測患者的血壓及心率。患者膳食以1988年中國營養學會制定《推薦的中國人每日膳食營養供給量》為標準，其中含62%碳水化合物，20%脂肪及18%蛋白質，中餐時間為11∶30～12∶30之間，觀察患者進食前30 min及進食后30 min、60 min和90 min時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率的變化。

療效評價標準[6]：顯效：臨床癥狀基本消失，心電圖檢查恢復正常；有效：臨床癥狀偶爾發作，且發作程度與治療前相比有明顯改善，心電圖檢查基本恢復正常；無效：臨床癥狀未改善甚至惡化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效對比

OCABG組總有效率為95.28%，CABG組總有效率為82.67%，OCABG組明顯高于CABG組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比 (例，%)

2.2 兩組患者術后相關指標對比

與CABG組比較，OCABG組呼吸機治療時間、ICU觀察時間及住院時間均顯著短，術后輸血量也顯著減少，見表2。

2.3 兩組患者餐前餐后血壓及心率對比

與餐前比較，OCABG組患者的SBP及心率在餐后30 min,60 min顯著升高，但餐后90 min基本恢復餐前水平；DBP在餐前和餐后均無明顯變化；CABG組患者餐后的30 min,60 min，90 min的SBP、DBP比餐前顯著升高，但在餐后120 min基本恢復至餐前水平，心率在餐后60 min顯著升高，但在餐后90 min基本恢復到餐前水平，見表3。

表3 兩組患者餐前餐后血壓及心率對比

3 討 論

近年來，隨著我國老齡化進程加快，CAD發病率逐漸呈上升趨勢[7-8]。CABG是治療CAD最有效的方法之一，可分為傳統CABG和OCABG，其中傳統CABG是在心臟停搏時進行手術，對手術者技術要求較低，術中可排除心臟的干擾，但由于臟停搏會導致心肌細胞缺血、缺氧，進而對心肌造成損害，并出現生理功能紊亂的現象[9-11]。OCABG可在跳動的心臟上進行手術，無需體外循環，可以減少由心臟停搏造成的心臟損傷和生理功能紊亂，避免了傳統手術的不足，但該手術操作困難，對手術者技術要求較高[12-13]。本研究對比分析了傳統的CABG及OCABG治療CAD的臨床療效及術后相關指標，結果顯示，OCABG組總有效率顯著高于CABG組，與其他研究結果一致[14]。同時本研究發現，OCABG組呼吸機治療時間、ICU觀察時間及住院時間均明顯短于CABG組，術后輸血量少于CABG組,其機制可能與OCABG能夠減少由心臟停搏造成的心臟損傷和生理功能紊亂，從而促進術后恢復，縮短住院時間，并減少術后輸血量。

CABG術后由于應激反應及疼痛會導致患者血壓和心率不穩定。研究表明，冠心病患者餐后交感神經活動性相對增高，會激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統，心排出量增加，導致餐后血壓及心率上升[15]。本研究發現，OCABG組患者餐前和餐后的DBP無明顯變化，SBP及心率在餐后30 min和60 min均有升高趨勢，在餐后90 min基本恢復餐前水平；CABG組患者餐前和餐后的SBP有明顯變化，餐后30～90 min呈明顯上升，且在餐后120 min基本恢復至產前水平。提示進餐對冠心病患者心血管系統有不同程度的影響，其原因可能是餐后血脂水平驟增，血液黏稠性增加，導致致使血流緩慢和血管阻力升高，并增加心臟負荷，從而導致血壓升高和心率加快。因此，臨床應密切觀察餐后患者心率和血壓，對其生活方式給予針對性干預措施，幫助患者正確樹立飲食觀念，同時也說明OCABG較傳統CABG餐后血壓及心率波動較小，在餐后較短時間內即可恢復至餐前水平，更有利于維持患者餐后血壓及心率的穩定。這是由于手術可對機體產生不同程度的創傷，從而增加患者應激反應和疼痛程度，加之CABG會損傷心肌細胞并使生理功能紊亂，從而不易于維持血壓和心率波動，而OCABG可避免CABG的不足，其創傷較小，能夠有效減少減少患者疼痛程度，且不會對心肌細胞和生理功能產生影響，進而而穩定血壓及心率。

綜上所述，采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的臨床效果更加顯著，有利于維持患者餐后血壓及心率的穩定，比傳統冠狀動脈旁路移植術更值得臨床推廣。