重建鋼板聯(lián)合橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肩胛骨體部粉碎性骨折的臨床探討

許傳金 藍(lán)芳令 阮才政 肖菊芳

肩胛骨體部骨折是最常見(jiàn)類(lèi)型的肩胛骨骨折，之前很多臨床醫(yī)生多采用外展架制動(dòng)、牽引等保守方法進(jìn)行治療。這些方法臨床有一定的療效，但其缺點(diǎn)是治療的痛苦較大、時(shí)間偏長(zhǎng)，后期常常會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛、肩部活動(dòng)不同程度受限等并發(fā)癥。眾所周知肩胛骨是不規(guī)則骨，有些類(lèi)型肩胛骨骨折后如果要手術(shù)單用普通鋼板很難固定。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)操作靈活方便，用于肩胛骨骨折很有優(yōu)勢(shì)，作者自2017 年10 月～2019 年5 月運(yùn)用重建鋼板聯(lián)合橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肩胛骨體部粉碎性骨折取得滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年 10 月～ 2019 年5 月15 例肩胛骨體部粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，其中，男10 例，女5 例；年齡 28～65 歲，平均年齡 38.7 歲；車(chē)禍傷10 例，跌倒致傷3 例，重物砸傷 2 例；手術(shù)時(shí)間為傷后 6～14 d，平均手術(shù)時(shí)間為傷后10 d。

1.2 治療方法 患者采用全身麻醉后取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，本組病例均采用Judet 手術(shù)入路：切口從患側(cè)肩峰尖端沿著肩胛岡內(nèi)側(cè)延伸至肩胛骨內(nèi)上角，之后繼續(xù)沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣直到肩胛下角，分層次切開(kāi)，顯露肩胛骨體部骨折端，術(shù)中必須仔細(xì)保護(hù)腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和血管，充分暴露肩胛頸部骨折端，清理骨折端。首先對(duì)于骨折線在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣中份的骨折進(jìn)行復(fù)位后用重建鋼板快速固定。肩胛骨是不規(guī)則骨，對(duì)于骨折線在肩胛骨頸部及肩胛岡下的用重建鋼板難以預(yù)彎固定，作者的經(jīng)驗(yàn)是顯露骨折復(fù)位后先用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的模棒快速預(yù)彎后取模，再塑形好固定棒，將塑形好的固定棒置于骨折端合適位置，然后在骨折近遠(yuǎn)端合適位置放置連接塊置釘固定。如果還要加固可以在棒上必要的位置增加掛鉤連接塊后置入螺釘固定。連接塊在鎖定之前可在固定棒上隨意旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)，可以鎖定一端后用撐開(kāi)器輔助復(fù)位后再鎖定，置釘?shù)慕嵌群头较蛞脖容^方便靈活，使得手術(shù)操作簡(jiǎn)捷，手術(shù)時(shí)間大大減少。術(shù)后肩肘吊帶固定患肢，術(shù)后7 d 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺式的功能鍛煉，14 d后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)康復(fù)鍛煉，28 d 后進(jìn)行肩部主動(dòng)康復(fù)鍛煉，術(shù)后 3 個(gè)月可進(jìn)行肌肉耐力康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組15 例患者全部獲得后期隨訪，后期隨訪時(shí)間為6～15 個(gè)月，平均8 個(gè)月。隨訪結(jié)果根據(jù)DR 片和臨床肩關(guān)節(jié)功能檢查確定，本組骨折DR 片示15 例患者均臨床愈合良好。按照Rowe 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，根據(jù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、穩(wěn)定性及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果優(yōu) 9 例，良4 例，一般 2 例，優(yōu)良率為86.7%。典型病例：男，45 歲，車(chē)禍傷，右肩胛骨體部粉碎性骨折、多發(fā)肋骨骨折、右鎖骨骨折。見(jiàn)圖1，圖2。

圖1 術(shù)前CT

圖2 手術(shù)后DR 片示骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)妥

3 討論

肩胛骨是人體解剖形態(tài)非常復(fù)雜的骨骼，肩胛骨骨折的發(fā)病率較低，且并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的處理方案。其發(fā)生主要是由于暴力等外界因素所致，往往會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者的肩關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者會(huì)危害患者的身體健康［1，2］。肩胛骨骨折的治療方式有保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療分聯(lián)合內(nèi)固定與單純內(nèi)固定，目前臨床醫(yī)生對(duì)于不穩(wěn)定的肩胛骨骨折大多主張手術(shù)治療，大量實(shí)踐研究證實(shí)保守治療易出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥［3］。近年來(lái)，有許多學(xué)者對(duì)于肩胛骨骨折患者采取手術(shù)治療，臨床取得顯著的療效［4，5］。在治療肩胛骨骨折的手術(shù)中，應(yīng)采用合理科學(xué)的手術(shù)入路，其手術(shù)入路盡可能容易接近骨折部位以利于骨折復(fù)位，并盡可能減少對(duì)血管、組織、神經(jīng)等的損傷［6］。

關(guān)于肩胛骨骨折內(nèi)固定物的選擇一直是臨床醫(yī)生必須要考慮的問(wèn)題，汪衛(wèi)忠等［7］學(xué)者認(rèn)為肩胛骨的外側(cè)緣、肩胛岡、內(nèi)側(cè)緣及肩胛盂骨折，可采用螺釘、錨釘、重建鋼板內(nèi)固定，對(duì)肩胛頸及體部骨折多采用接骨板內(nèi)固定，對(duì)喙突、肩峰部骨折可采用克氏針、空心釘固定。但肩胛骨是極不規(guī)則骨，普通鋼板固定肩胛骨骨折時(shí)有時(shí)難以良好的塑形使鋼板貼附骨質(zhì)，在多數(shù)情況下，多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)認(rèn)為鋼板塑形以適應(yīng)肩胛骨的極端不規(guī)則形態(tài)常常比較困難，這樣必然延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間及傷口暴露時(shí)間而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，為了減少手術(shù)時(shí)間，作者手術(shù)時(shí)對(duì)于骨折線在肩胛骨的外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣中份時(shí)采用鋼板固定，因?yàn)榇颂庝摪寤静挥盟苄位蜉p度塑形即可。而骨折線位于肩胛岡下及肩胛頸部時(shí)鋼板難以塑形固定，作者采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的模棒快速預(yù)彎后取模，再塑形好固定棒，將塑形好的固定棒置于骨折端合適位置，然后在骨折近遠(yuǎn)端合適位置放置連接塊置釘固定并鎖定，手術(shù)省時(shí)，方便快捷，固定確實(shí)和牢靠。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種近期研發(fā)的新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)具備手術(shù)操作方便靈活，容易按骨折形態(tài)塑形，具有固定與復(fù)位、加壓和撐開(kāi)一體的特性，其固定強(qiáng)度及生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)已被多項(xiàng)研究證實(shí)［8-10］，與其他固定方式相比，有以下特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)：連接棒為圓柱形，手術(shù)中可向不同的方向塑形為理想的形態(tài)，塑形比鋼板方便；連接塊位置可在圓柱形的連接棒上自由滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)，可根據(jù)骨折固定的需要隨意置于連接棒的滿(mǎn)意位置，使手術(shù)操作靈活而節(jié)約手術(shù)時(shí)間；螺釘為鎖定型，加強(qiáng)骨折斷端固定的穩(wěn)定性，同時(shí)在連接塊與螺釘鎖定前，可隨連接塊繞棒任意的方向旋轉(zhuǎn)，使螺釘可從不同方向和角度置入以達(dá)到理想的固定狀態(tài)，非貼附鎖定固定更加符合肩胛骨不規(guī)則骨的固定需求，同時(shí)可以和非鎖定螺釘聯(lián)合應(yīng)用，在科學(xué)合理的鎖定螺釘導(dǎo)向置釘困難的情況下可使非鎖定螺釘有效固定［11］，固定省時(shí)高效，明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)15 例患者采用重建鋼板聯(lián)合橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)治療取得較好療效，手術(shù)時(shí)對(duì)于骨折線在肩胛骨的外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣中份時(shí)采用鋼板固定(因?yàn)榇颂庝摪寤静挥盟苄位蜉p度塑形即可)，而骨折線位于肩胛岡下及肩胛頸部時(shí)鋼板難以塑形固定，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定此處，充分利用重建鋼板和橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的各自?xún)?yōu)點(diǎn)，大大縮短肩胛骨體部粉碎性骨折復(fù)位固定的時(shí)間，固定牢靠，值得臨床推廣應(yīng)用。