冰黃五苓散直腸滴注對(duì)缺血性腦卒中腦水腫的影響

金正龍 余濤 梁敏瑩 屈銘恩 鐘永富 石青

腦水腫是缺血性腦卒中常見的并發(fā)癥之一，腦水腫的發(fā)生通常與病灶大小密切相關(guān)，若缺血面積越大，水腫癥狀就越嚴(yán)重，對(duì)患者生命健康的威脅也會(huì)越大［1］。腦水腫未得到及時(shí)治療會(huì)造成顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可引發(fā)腦疝，甚至死亡。因此，積極采取有效的治療措施是提高缺血性腦卒中腦水腫患者生存率的關(guān)鍵。以往臨床治療中，針對(duì)該病患者多采取20%甘露醇等常規(guī)藥物治療，目的是通過高滲溶液來提高血漿滲透壓，使腦組織的水分流入血管中，從而達(dá)到減輕腦水腫的目的［2］。但有大量研究表明，長(zhǎng)期使用20%甘露醇治療可會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，如充血性心臟衰竭、急性腎小管壞死等，不利于患者預(yù)后康復(fù)，而中藥的臨床不良反應(yīng)較少，可顯著提升缺血性腦卒中腦水腫的療效。為此，本院對(duì)缺血性腦卒中腦水腫患者采取冰黃五苓散直腸滴注治療，并與20%甘露醇治療效果進(jìn)行對(duì)照分析，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月在本院就診的120 例缺血性腦卒中腦水腫患者為觀察對(duì)象，按照治療方法的不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60 例。對(duì)照組：男35 例，女25 例；年齡50～85 歲，平均年齡(68.71±10.47)歲；病程1～12 h，平均病程(5.18±2.37)h；基礎(chǔ)疾病：高血壓24 例，糖尿病20 例，高脂血癥16 例。試驗(yàn)組：男37 例，女23 例；年齡52～85 歲，平均年齡(68.96±10.68)歲；病程1～11 h，平均病程(5.04±1.99)h；基礎(chǔ)疾病：高血壓25 例，糖尿病20 例，高脂血癥15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者家屬已簽署知情協(xié)議書并同意參與。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］，且經(jīng)腦CT 檢查提示腦水腫。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［4］中缺血性腦卒中腦水腫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主癥為頭重脹痛、視物昏花；次癥為身體乏力困頓、納呆、惡心、舌體胖大；舌脈：舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈沉。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均在發(fā)病24 h 內(nèi)入院；NIHSS 評(píng)分≥14 分；無硬膜外、硬膜下水腫。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 因腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等導(dǎo)致腦梗死患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者；有精神障礙，無法配合研究者。

1.4 方法 兩組患者入院后均先給予吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、心電監(jiān)護(hù)、調(diào)節(jié)血壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組患者20%甘露醇注射液［華仁藥業(yè)(日照)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37 021265；規(guī)格：250 ml/瓶］靜脈滴注治療，250 ml/次，2 次/d。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取冰黃五苓散直腸滴注治療，藥方成分：冰片、大黃各20 g，黃岑、豬苓、茯苓、白術(shù)各10 g，澤瀉15 g，桂枝6 g。全方加水煎煮后，由本院制劑室制成混懸液，100 ml/瓶，混合生藥106.3 g，滅菌后將其裝入無菌瓶中。直腸滴注方法：在滴注前，先把冰黃五苓散液加熱到37.5℃，并接入1 根一次性輸液管，去掉針頭，與中號(hào)導(dǎo)尿管連接。灌腸時(shí)按照常規(guī)操作，患者取左側(cè)臥位，導(dǎo)尿管插入肛門約10～11 cm，滴速為30～35 滴/min，1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療前后水腫體積、顱內(nèi)壓、NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分，以及預(yù)后情況。①NIHSS 判定標(biāo)準(zhǔn)：該量表主要包含意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)等11 個(gè)項(xiàng)目，分值為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。②GCS 判定標(biāo)準(zhǔn)：該量表包含運(yùn)動(dòng)(6 分)、語言(5 分)、睜眼(4 分)三個(gè)項(xiàng)目，總分為15 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者精神意識(shí)狀態(tài)越好。③采用改良Rankin 量表判定預(yù)后情況［5］：該量表包含5 種癥狀，其中無癥狀為0 分；雖有癥狀，但功能活動(dòng)不受限，可獨(dú)立完成日常工作為1 分；輕度殘疾，但不需他人照料日常生活為2 分；中度殘疾，需部分幫助，但可獨(dú)立行走為3 分；重度殘疾，長(zhǎng)期臥床休息，大小便失禁，日常生活完全依靠他人為4 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后水腫體積、顱內(nèi)壓比較 治療前，兩組患者的水腫體積、顱內(nèi)壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的水腫體積、顱內(nèi)壓均較本組治療前降低，且試驗(yàn)組水腫體積(5.11±0.57)cm2、顱內(nèi)壓(170.41±15.29)mm Hg 均低于對(duì)照組的(10.36±1.18)cm2、(204.84±15.66)mm Hg，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后NIHSS、GCS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者的NIHSS、GCS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均低于本組治療前，GCS 評(píng)分均高于本組治療前，且試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分(11.26±4.18)分低于對(duì)照組的(19.23±5.04)分，GCS 評(píng)分(16.82±1.68)分高于對(duì)照組的(11.71±1.45)分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組患者的輕度殘疾率63.33%明顯高于對(duì)照組的33.33%，中、重度殘疾率31.67%、5.00%均低于對(duì)照組的50.00%、16.67%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后水腫體積、顱內(nèi)壓比較 ()

表1 兩組治療前后水腫體積、顱內(nèi)壓比較 ()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

表2 兩組治療前后NIHSS、GCS 評(píng)分比較 (，分)

表2 兩組治療前后NIHSS、GCS 評(píng)分比較 (，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

表3 兩組預(yù)后情況比較［n(%)］

3 討論

腦水腫持續(xù)發(fā)展的嚴(yán)重后果是顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高后會(huì)導(dǎo)致腦血流量減少，進(jìn)而加重腦水腫，引發(fā)腦疝，形成惡性循環(huán)［6］。腦水腫通常在腦缺血3～4 d左右發(fā)展到高峰，且會(huì)持續(xù)2 周左右，若未得到及時(shí)治療，患者的病死率可高達(dá)80%，病情十分兇險(xiǎn)。目前，20%甘露醇是臨床治療缺血性腦卒中腦水腫的常用藥物，該藥屬于脫水利尿劑，其主要通過增加血漿滲透壓來促使腦細(xì)胞脫水，以實(shí)現(xiàn)減輕腦水腫的目的。但長(zhǎng)期使用該藥治療會(huì)擾亂水電解質(zhì)平衡，甚至影響腎功能，效果并不夠理想。

缺血中風(fēng)病之腦水腫癥屬中醫(yī)之水氣病范疇，病位在血分，是由于患者腦組織缺血后氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腦脈瘀阻，水津外滲，水瘀互結(jié)于顱內(nèi)，腦府失養(yǎng)，神機(jī)失運(yùn)，形成腦水腫。故治療應(yīng)以活血利水、醒腦開竅為原則［7］。冰黃五苓散是中醫(yī)首薦藥方，因此本研究在中醫(yī)治療原則上，對(duì)缺血性腦卒中腦水腫患者采取了冰黃五苓散直腸滴注治療，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的水腫體積、顱內(nèi)壓均較本組治療前降低，且試驗(yàn)組水腫體積(5.11±0.57)cm2、顱內(nèi)壓(170.41±15.29)mm Hg 均低于對(duì)照組的(10.36±1.18)cm2、(204.84±15.66)mm Hg，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說明冰黃五苓散能有效降低腦水腫患者的顱內(nèi)壓，進(jìn)而減輕水腫癥狀。方中茯苓、豬苓以健脾利水化濁，桃仁活血化瘀而不傷正，川牛膝活血利水，引水引血引熱從下而行，并有補(bǔ)益肝腎之功。大黃以破血行瘀，加以水蛭加強(qiáng)通絡(luò)活血以緩化慢消腦竅之瘀血，而又不傷新血，冰黃取其辛香走竄之力而協(xié)諸藥上行，共奏醒腦通竅、活血利水、升清降濁之功［8］。全方化瘀利水、醒腦通竅，臨證用之，可實(shí)現(xiàn)降低患者顱內(nèi)壓、減輕水腫的目的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，冰片、澤瀉煎液對(duì)人體具有顯著的利尿作用，而且抗炎作用較強(qiáng)，能很好地調(diào)節(jié)人體免疫功能。另外，研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均低于本組治療前，GCS 評(píng)分均高于本組治療前，且試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分(11.26±4.18)分低于對(duì)照組的(19.23±5.04)分，GCS 評(píng)分(16.82±1.68)分高于對(duì)照組的(11.71±1.45)分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。且試驗(yàn)組患者的輕度殘疾率63.33%明顯高于對(duì)照組的33.33%，中、重度殘疾率31.67%、5.00%均低于對(duì)照組的50.00%、16.67%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說明采用冰黃五苓散治療能早期恢復(fù)缺血性腦卒中腦水腫患者的精神意識(shí)，改善其神經(jīng)功能與預(yù)后情況。這是因?yàn)楸S五苓散具備醒腦通竅、活血利水、化痰通絡(luò)等功效，將諸藥煎成液體后經(jīng)直腸滴注，可將藥物直接送于病灶處，并逐漸遍布全身，促使顱內(nèi)壓盡快下降，進(jìn)而恢復(fù)患者腦組織血液微循環(huán)以及神經(jīng)功能，幫助其盡早恢復(fù)精神意識(shí)，使其積極配合臨床治療與干預(yù)，有效改善自身預(yù)后。

綜上所述，冰黃五苓散直腸滴注治療缺血性腦卒中腦水腫的效果更為理想，可有效降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦水腫及神經(jīng)功能缺損程度，使患者盡早恢復(fù)精神意識(shí)，改善預(yù)后情況。