無創心排量監測應用于膿毒性休克早期容量反應性效果

徐奇 莫遜 何蓮 宋曦

(貴陽市第二人民醫院重癥醫學科，貴州 貴陽 550000)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥現象的綜合征。嚴重膿毒癥是一種臨床多見的致死性疾病，因感染后器官功能下降或器官注射不足而致死〔1，2〕。感染性休克是嚴重敗血癥伴隨低血壓和(或)血液注射不足的結果〔3，4〕。 2001年一項科學研究〔5〕首次明確提出早期目標導向治療(EGDT)的核心理念，可改善膿毒癥患者的預后。此外，感染性休克極易引起亞急性心臟、心肺功能損害，最終產生急性肺水腫、組織水腫和多器官功能障礙綜合征(MODS)〔6〕，因此患者進行初始補液復蘇存在挑戰。臨床醫學一直獲取血流動力學的主要參數是為了區分體積大小的情況，都是有創的〔7，8〕。傳統的血流動力學方法均為有創操作，且臨床應用過程中技術要求高，且應用全過程技術標準高，并發癥也相對較高。 針對患者病情重、觀念差、相互配合度低等特點，這種有創檢測存在一定難度。無創心排量監測(NICOM)是一種基于生物電抗法測試血流動力學各項技術指標的微創預負荷測試儀。本文擬分析無創心排量監測應用于膿毒性休克早期容量反應性的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2020年1月至2022年1月貴陽市第二人民醫院重癥醫學科老年膿毒癥患者100例，隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組男31例，女19例；年齡(67.59±1.39)歲；序貫器官衰竭估計評分表(SDFA)評分(16.81±3.26)分；感染部位、肺部28例、腹部17例、其他5例。對照組男33例，女17例；年齡(68.21±1.92)歲，SOFA評分(16.31±3.32)分；感染部位：肺部27例、腹部19例、其他4例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究患者均知情同意，患者本人或其代理人簽署相關同意書。納入標準：(1)符合膿毒癥指南中的診斷標準〔9〕;(2)受試者知情同意。排除標準：(1)并發肝腎等重要器官衰竭;(2)重要臟腑活動性出血或有出血傾向;(3)檢查發現嚴重精神障礙;(4)受試者脫落聯系不上者。

1.2方法 全部受試者接受常規治療(如抗感染、液體復蘇等)，同時，使用心電監護對所有受試者進行監測。觀察組還參考NICOM調整補液量及血管活性藥物臨床應用時間。

1.3觀察指標 (1)記錄治療前相關輔助檢查結果，并分別在第1、6小時測量血氧飽和度(StO2)、平均動脈壓(MAP)、尿量、血乳酸(Lac)、心率、血氣分析和肺部超聲是否出現B線及心臟超聲射血分數(EF)。(2)觀察組另加NICOM血流動力學指標。包括：每搏輸出量指數(SVI)、總外周循環阻力指數(TPRI)、心排量指數(CI)、胸腔含水量(TFC)。(3)記錄受試者糖皮質激素用量、血糖、應用血管活性藥物時間、SOFA評分、病死率等相關指標。

1.4統計學方法 利用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組液體復蘇1、6、24 h各項指標比較 兩組液體復蘇1 h各項指標均無統計學差異(P>0.05)；兩組液體復蘇6、24 h尿量、HR、pH、BE及Lac水平差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組液體復蘇1、6、24 h各項指標比較

2.2兩組血糖、24 h機械通氣平臺壓、24 h糖皮質激素用量比較 觀察組24 h機械通氣平臺壓、糖皮質激素用量低于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3兩組24 h各項指標比較 兩組24 h補液量、血管活性藥物應用時間、乳酸清除率、StO2、△SOFA評分、心功能及死亡率差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖、24 h機械通氣平臺壓、糖皮質激素用量及24 h各項指標比較

2.4觀察組治療前及治療后1、6 h指標比較 治療前觀察組HR為(137.41±9.28)次/min,MAP為(50.56±4.15)mmHg,治療前及治療后1、6 h比較，HR、CI、SVI、TPRI差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 觀察組治療前及治療后1、6 h指標比較

3 討 論

膿毒癥是急診科比較常見和嚴重的疾病之一。傳染源多見于呼吸道、消化道、泌尿生殖系統等，每年都有與傳染源相對應的敗血癥患者。科學研究〔10～12〕顯示膿毒癥和感染性休克中EGDT效果較好。EGDT的補液治療如果是面對心、腎功能不全患者將很具有挑戰性。在臨床醫學中，以前對大量攝入液體患者是否補液過多，均是通過對患者自身狀況或是對患者肺部進行聽診來鑒別。但這種鑒別方法有很大可能錯過急性肺水腫的主要癥狀表現，從而出現補液過量，患者無法呼吸。另外，Liu等〔13〕研究發現，近1/2該類疾病患者有一定程度心肌損傷。

本研究結果說明內臟灌漿有較大改善；觀察組SOFA評分顯著下降，降低了致死率。同時，與對照組相比，24 h機械通氣平臺壓觀察組下降更為顯著，提示是否撤機。觀察組補液前CI、SVI均正常且略低，提示患者心功能較差； TPRI 較低說明外周血管的摩擦阻力也較低，應酌情處理補液，加重患者慢性心力衰竭。毛細血管刺激藥物與適度補液的應用可以改善患者心臟功能并實現精確的補液策略。同時，NICOM 準確測量患者TFC。如果過快給予過多的液體，該值也會上升，這可能表明急性肺水腫。各種科學研究〔14，15〕已經證實，與其他侵入性測試方法相比，NICOM 測量的心輸出量與 SV 具有顯著相關性。