幾丁糖聯合球囊支架預防宮腔粘連分離術后再粘連的臨床療效觀察

易先友 張珊 彭艷麗

[摘要] 目的 探討幾丁糖聯合球囊子宮支架預防中重度宮腔粘連分離術后再粘連的臨床療效。 方法 收集2016年6月～2018年6月我院接受宮腔鏡檢查證實有中重度宮腔粘連并成功分離粘連的患者62例，隨機分為研究組和對照組，研究組為幾丁糖2 mL+球囊擴張+人工周期治療，對照組術后放置宮型節育環+人工周期治療。手術后嚴密隨訪患者情況，詳細記錄療效情況、月經情況、妊娠情況，并對隨訪結果進行統計學分析。 結果 （1）研究組和對照組治療療效分別為28例（90.32%）、25例（80.65%），差異有統計學意義（P<0.05）。（2）研究組和對照組術后月經改善情況分別為27例（89.10%）、23例（74.19%）、妊娠率分別為6例（51.61%）、9例（29.03%），兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 中重度宮腔粘連分離術后宮腔注入幾丁糖聯合球囊子宮支架、人工周期可以明顯提高宮腔粘連治療有效率，降低術后再次粘連的發生，對改善月經及促進生育有積極意義，值得在臨床推廣使用。

[關鍵詞] 幾丁糖;宮腔粘連;球囊子宮支架;宮腔粘連分離術;再粘連;復發;妊娠率

[中圖分類號] R713.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0011-03

Observation of clinical efficacy of chitosan combined with balloon stent in preventing re-adhesion after separation of intrauterine adhesions

YI Xianyou ? ZHANG Shan ? PENG Yanli ? JIANG Qinghua

Department of Gynecology， Zhangjiajie People's Hospital in Hu'nan Province， Zhangjiajie ? 427000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of chitosan combined with balloon stent in preventing re-adhesion after separation of moderate and severe intrauterine adhesions. Methods 62 patients with moderate and severe intrauterine adhesions confirmed by hysteroscopy and successfully separated from the adhesions in our hospital from June 2016 to June 2018 were collected and randomly divided into study group and control group. The study group was treated with chitosan 2 mL+balloon dilatation+artificial cycle， while the control group was treated with intrauterine contraceptive ring+artificial cycle after operation. The patients were closely followed up after the operation， the curative effect， menstruation and pregnancy were recorded in detail， and the follow-up results were statistically analyzed. Results （1）The therapeutic effects of the study group and the control group were respectively 28 cases（90.32%） and 25 cases（80.65%），with statistically significant difference（P<0.05）.（2）The improvement of menstruation in the study group and the control group was respectively 27 cases（89.10%） and 23 cases（74.19%）， and the pregnancy rate was respectively 6 cases（51.61%） and 9 cases（29.03%）. The differences between two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Intrauterine infusion of chitosan combined with balloon uterine stent and artificial cycle can significantly improve the effective rate of intrauterine adhesion treatment and reduce the occurrence of postoperative re-adhesion， which is of positive significance for improving menstruation and promoting fertility， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Chitosan; Intrauterine adhesion; Balloon uterine stent; Separation of intrauterine adhesions; Re-adhesion; Recurrence; Pregnancy rate

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）是指由于感染創傷等原因引起子宮內膜特別是基底層內膜損傷，導致子宮腔及宮頸部分或全部粘連甚至閉經，出現月經量少、閉經、周期性下腹痛、不孕、流產等嚴重危害女性身心健康的并發癥[1]。近年來，各大文獻數據均表示，人工流產、藥物流產、引產后清宮、胎盤殘留清宮、上環、取環等各種宮腔操作后的月經異常發生率明顯升高[2]，導致宮腔粘連的發病率也越來越高，不孕癥的發病率日漸上漲，嚴重影響育齡生育期婦女的生殖健康[3]。宮腔粘連對于無生育要求、僅表現為月經量減少的婦女多采取定期待觀察療法，無癥狀及生育要求可不予處理，但是對于有生育要求的則需進行積極有效的治療，目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術（Transcervical resection of adhesions，TCRA）是治療宮腔粘連最理想、最主要的方法[4]，但手術后再粘連、再復發的概率高達27%～60%左右，甚至出現粘連較術前加重的情況[5，6]。預防再粘連的發生為目前臨床關注的重點難點之一，多年來臨床上應用物理屏障結合激素治療的方式防止術后宮腔再粘連，但是收獲的療效沒有很完整的評估。目前物理屏障應用較多的有宮內節育器（Intrauterine device，IUD）、球囊支架、水凝膠等[7]，多種方案的組合治療療效是大多數臨床工作者努力研究的方向，本文旨在探討幾丁糖聯合球囊支架預防宮腔粘連分離術后再粘連的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月在我院診斷為中重度宮腔粘連患者共62例。隨機分為研究組31例和對照組31例，研究組平均年齡（35.4±7.4）歲，既往宮腔操作次數（2.6±0.7）次，對照組平均年齡（36.1±8.1）歲，既往宮腔操作次數（2.5±0.5）次，兩組患者的年齡、既往宮腔操作次數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者入組前均告之并簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合中重度宮腔粘連標準（診斷標準參照1988年美國生育生育協會宮腔粘連評分標準[8]），中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖;重度：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。（2）既往月經正常;（3）無其他導致不孕的合并癥;（4）閉經患者僅為子宮性閉經;（5）無心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等;（6）無雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。

1.2 手術及術后預防再粘連的方法

對照組在宮腔粘連松解術后給予傳統的治療方法，即宮內放置節育環+雌孕激素人工周期治療;研究組在宮腔粘連松解術后宮腔內注入幾丁糖+球囊導尿管+雌孕激素人工周期治療，術后3～7 d取出球囊。

（1）月經時間在干凈后3～7 d，如果無月經來潮者則隨時進行，分別于手術前12 h、1 h給予兩次陰道上米索前列醇（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H2000 0668）400 μg以軟化宮頸。采用德國STORZ宮腔鏡雙極電切系統，分離完全的標準為宮腔形態及大小恢復正常，雙側輸卵管開口可見[4]。所有手術均在B超監測下進行。觀察組術中宮腔內注入幾丁糖2 mL，并留置14號Foley球囊導尿管，置入宮腔前先剪去導尿管球囊前段多余部位，球囊內注入3～5 mL生理鹽水（根據宮腔情況決定），于手術后3～7 d拔除宮腔內球囊尿管;對照組術中放置宮型節育環。兩組患者均于術后常規給予防感染治療3 d，并均于第1天開始口服戊酸雌二醇片（中度宮腔粘連予4 mg/d，重度宮腔粘連予6 mg/d），連續21 d，最后10 d加服孕激素。

1.3 術后隨訪處理

人工周期治療2～3個周期，待手術后第一次月經干凈后3～7 d行第二次宮腔鏡檢查，無粘連者取出節育環并每3個月隨訪一次;如有粘連再次分離粘連后重復以上方法，直至宮腔形態大小恢復正常，無明顯新粘連形成，而且月經量基本恢復正常后予停止人工周期治療。服藥期間每月隨訪，以后每3個月至半年隨訪一次。隨訪內容：月經改善情況及妊娠情況。隨訪過程中患者肝功能正常，無明顯胃腸道反應，無血栓形成。隨訪時間大約在7～16個月，中位隨訪時間12個月。

1.4 療效評價標準

治愈：宮腔鏡下宮腔形態恢復正常或基本正常，雙側輸卵管開口可見[9];好轉：IUA分級下降;無效：IUA分級與術前無差別或加重（分級標準仍參1988年的美國生育協會宮腔粘連評分標準[8]）。月經改善標準為月經由無到有或者月經量較手術前增多（以使用衛生巾數量、衛生巾打濕面積、經期時間評估）[10]。

1.5 觀察指標

術后通過對患者進行第一次宮腔鏡檢查，達到治愈和好轉均為治療有效情況，觀察術后再次分離粘連的次數，次數≥2次表示有再粘連情況，追問月經改善情況，使用衛生巾數量增多、衛生巾打濕面積增加、經期較前延長為月經有改善，并觀察術后妊娠情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS18.0軟件對患者術后隨訪情況進行分析，運用χ2檢驗對本文計數資料進行分析，運用t檢驗對計量資料進行分析，比較兩組的療效情況、再粘連情況，月經改善情況、妊娠情況，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療療效情況比較

研究組治療中有效28例（90.32%）（其中治愈23例，好轉5例），無效3例（9.68%），對照組中治療有效18例（80.65%）（其中治愈18例，好轉7例），無效6例（19.35%），兩組有效率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后分離粘連次數比較

研究組中，術后再粘連（及分離次數≥2次）的有5例，對照組中術后再粘連的有11例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;研究組月經改善27例（89.10%），妊娠16例（51.61%），對照組中月經改善23例（74.19%），妊娠9例（29.03%）月經改善率及妊娠情況比較，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近些年，隨著社會性開放度的增加，人工流產、女性盆腔炎等對子宮內膜有損傷的操作、疾病等均不斷增加，導致宮腔粘連的發生日益增多，提高宮腔粘連的治療效果是目前生殖領域的熱點和難點[4]。TCRA是主要的治療手段，但術后出現再次粘連導致子宮內膜容受性的降低，進而導致受孕力低下等一系列的問題一直困擾著所有的婦產科醫生。目前尚無一種理想的預防再粘連的治療手段。傳統TCRA術后預防再粘連的方法是常規放置IUD 3個月，并給予雌孕激素序貫治療，但療效不佳，IUD本身的結構致使子宮前后壁無法完整的分離，T型環、金屬圓環、宮型環等都具有這樣的缺點。然而近些年來對于新的預防術后粘連的研究較多，大多是多種方案的聯合。如申愛榮等[10，11]認為TCRA術后予IUD聯合幾丁糖可有效預防再粘連，還有的學者研究顯示對于重度宮腔粘連患者，宮內放置球囊支架及Interceed防粘連膜效果較IUD好[12]。本文的研究結果顯示，醫用幾丁糖+球囊支架+人工周期有較好的療效，首先幾丁糖的生物學相容性很好，這得到很多研究證實，既可以減少膠原的產生，促進細胞再生，抑制瘢痕形成，又具有廣譜抑菌作用，降低機體感染率，從而多方面實現預防粘連的效果[13]。且幾丁糖是流動液體狀，可廣泛分布于宮腔，尤其是IUD難以分離的部位，比如兩側宮角，近輸卵管開口處等部位，聯合球囊支架后可與宮壁更加有效地接觸，防止再粘連。且球囊相對于IUD有更大的體積及面積，分離更徹底，同時還可壓迫止血并充分引流宮腔內液體，避免炎性因子的反復刺激，降低再粘連概率[14]。另外，IUD放置后再取出操作不可避免，屬有創操作，有再次造成內膜損傷可能。術后激素的治療已經有很長的歷史，因內膜的修復需要一段時間，在此期間避免創傷的內膜再次接觸，同時予人工周期治療，特別是大劑量的雌激素，可促進內膜生長，提高治愈率，對月經的改善等情況在臨床上取得了較好的效果，且多數文獻支持大劑量雌激素有良好的治療效果，且安全性也相對較高[3，15]。但是臨床上也有研究認為損傷的子宮內膜雌激素表達受體下降，補充雌激素不能提高對子宮內膜的修復，故而近些年來干細胞治療宮腔粘連，促進損傷的內膜修復也是一大熱點[16]。

本研究顯示，手術后研究組的總有效率顯著高于對照組，差異顯著（P<0.05）;同時研究組手術后宮腔再發粘連的比例也明顯低于對照組，差異顯著（P<0.05），與吳靈等[15]研究結果相似，均說明幾丁糖聯合球囊子宮支架的應用，對于宮腔粘連術后預防再復發、提高妊娠率更符合患者的預期。

綜上所述，本研究認為幾丁糖聯合球囊子宮支架可以有效預防宮腔粘連分離術后再粘連，對改善月經及生育有積極意義，可在臨床上推廣使用，但是本文的研究例數相對較小，且具有一定的局限，在妊娠率方面無法完全排除男性不育因素等，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步研究證實。

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（收稿日期：2020-02-24）