修正中鼻甲的鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)后囊泡組織中Ki67與VEGF的表達及意義

鐘莊龍 羅慶 鐘純

[摘要] 目的 探討保留并修正中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效，術(shù)后囊泡組織中增殖細胞抗原（Ki67）與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達及意義。 方法 對2019年1～10月我院收治的62例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，隨機分組采用部分切除中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)（對照組）與保留并修正中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)（研究組），對Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分、視覺模擬量表（VAS）評分、鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分及療效進行分析，根據(jù)以上結(jié)果進行病情控制評估，檢測術(shù)后囊泡組織中Ki67與VEGF的表達。 結(jié)果 兩組療效術(shù)后4個月控制率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但在完全控制率比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后12周評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前及術(shù)后12周視覺模擬量表（VAS）評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)前兩組鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后12周與術(shù)前比較，均有明顯好轉(zhuǎn)，對照組除鼻涕倒流（咽喉）條目外，其余條目差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后12周兩組之間鼻涕倒流（咽喉）條目評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余條目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后囊泡組織中Ki67與VEGF的表達均呈下降趨勢，術(shù)后12周兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 保留并修正中鼻甲能更好地恢復(fù)生理功能，術(shù)腔上皮化進程更快，并取得更好的療效，且術(shù)后囊泡組織中Ki67及VEGF表達更少。

[關(guān)鍵詞] 慢性鼻竇炎伴鼻息肉;鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù);中鼻甲;Ki67;VEGF

[中圖分類號] R765.9 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0090-06

Expression and significance of Ki67 and VEGF in vesicle tissue after endoscopic sinus surgery for correction of middle turbinate

ZHONG Zhuanglong1 ? LUO Qing2 ? ZHONG Chun1 ? YANG Qiming1 ? HE Yanchun1

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Jiangxi Pingxiang People's Hospital， Pingxiang ? 337000， China; 2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang ? 330000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis with nasal polyps， which aims to preserve and correct the middle turbinate， and the expression and significance of proliferating cell antigen Ki67 and vascular endothelial growth factor（VEGF） in postoperative vesicle tissue. Methods 62 patients with chronic sinusitis and nasal polyps admitted to our hospital from January to October 2019 were randomly divided into two groups： The control group given endoscopic sinus surgery with partial excision of middle turbinate and the study group endoscopic sinus surgery with preservation and correction of middle turbinate. Lund-Kennedy endoscopic mucosal morphology scores， visual analogue scale（VAS） scores， nasal-sinusitis disease-specific quality of life scale the sino-nasal outcome test-20（SNOT-20） scores and therapeutic efficacy were analyzed. On the basis of the above results， disease control assessment was carried out， and the expression of Ki67 and VEGF in postoperative vesicle tissue was detected. Results There was no statistically significant difference in control rate between the two groups 4 months after operation（P>0.05）， but there was statistically significant difference in complete control rate（P<0.05）. There was no statistically significant difference in preoperative Lund-Kennedy endoscopic mucosal morphology scores between two groups（P>0.05）， but there was statistically significant difference in the scores 12 weeks after the operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in VAS scores before and 12 weeks after operation（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the scores of SNOT-20 between the two groups before operation（P>0.05）. Compared with those before the operation， two groups changed for the better， all items except the snot reflux（throat） item 12 weeks after operation showed differences and the differences were statistically significant（P<0.05） in control group， the difference between the two groups in the scores of snot reflux（throat） item 12 weeks after operation was statistically significant（P<0.05）， while the differences of all other items were not statistically significant（P>0.05）. The expression of Ki67 and VEGF in the vesicle tissue showed a downward trend after operation in both groups， and there was statistically significant difference between that of the two groups 12 weeks after operation（P<0.05）. Conclusion Preservation and correction of middle turbinate can better restore physiological function， accelerate the process of epithelialization of the operative cavity and achieve better curative effect， and reduce the expression of Ki67 and VEGF in postoperative vesicle tissue.

[Key words] Chronic sinusitis with nasal polyps; Endoscopic sinus surgery; Middle turbinate; Ki67; VEGF

慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者在臨床耳鼻咽喉科屬常見病和多發(fā)病，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其治療療效已經(jīng)得到臨床證實，但中鼻甲的保留與切除尚無統(tǒng)一定論。鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔囊泡形成是術(shù)腔上皮化進程中一個過程，囊泡組織中的成分也是一個動態(tài)的過程，在其演變過程中，可能上皮化，也可能轉(zhuǎn)變成息肉組織。為探討中鼻甲的不同處理方式對術(shù)腔上皮化的影響，以便取得更好的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用保留并修正中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)，并通過術(shù)后囊泡組織中增殖細胞抗原（Ki67）與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達，研究其相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年1～10月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)治療的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，總共62例，其中男34例，女28例;年齡18～72歲，病史3個月～10余年。入組條件：①全部病例均符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[1]，且通過CT證實為全組鼻竇炎癥，并通過術(shù)后病理符合鼻息肉診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)中鼻甲均有病變且需處理。②排除過敏性鼻炎、哮喘等過敏性疾病及合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。將其隨機分為對照組（部分切除中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)）和研究組（保留并修正中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)）。對照組27例，其中男15例，女12例;年齡18～72歲，病史3個月～10余年;研究組35例，其中男19例，女16例;年齡19～69歲，病史4個月～10余年。兩組患者男女比例、年齡、病程相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。本臨床研究方案和知情同意均獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均被告知有關(guān)研究信息，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

手術(shù)方法：所有患者均在全麻下操作，隨機分兩組，一組采用部分切除中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（對照組），另一組采用保留并修正中鼻甲的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（研究組）。

1.2.1 對照組（27例） ?常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下切除鼻息肉+功能性鼻竇開放。切除鼻息肉，切除鉤突，依次開放前、后篩竇、額竇、蝶竇及上頜竇，并將病變部分中鼻甲黏膜連同骨質(zhì)一并切除。術(shù)后用明膠海綿填塞術(shù)腔。

1.2.2 研究組（35例） ?常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下切除鼻息肉+功能性鼻竇開放。切除鼻息肉，切除鉤突，依次開放前、后篩竇、額竇、蝶竇及上頜竇。保留并修正中鼻甲：若單純的中鼻甲黏膜息肉樣變，則將息肉樣變黏膜吸割切除;若合并有骨質(zhì)畸形（如泡性中鼻甲、中鼻甲反張等），則在吸割切除病變黏膜的同時，予以修正中鼻甲骨質(zhì)，盡量保留中鼻甲正常形態(tài)。術(shù)后用明膠海綿填塞術(shù)腔，中鼻道前端單獨用一片明膠海綿折疊后隔離中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁。

術(shù)后患者均以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周清理術(shù)腔明膠海綿，并定期隨訪，鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔及觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后定期隨訪，術(shù)前及術(shù)后12周行Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分、視覺模擬量表（VAS）評分及鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分;術(shù)后4個月行療效評估;術(shù)后4周、8周、12周分別鉗取術(shù)腔囊泡，行Ki67及VEGF病理免疫組化檢測，研究其表達水平及變化過程。

Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分[1]：由醫(yī)生行鼻內(nèi)鏡檢查后評分，分5個部分：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道;②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重;③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏;④瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）;⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）;每側(cè)0～10分，總分0～20分。

VAS評分[1]：為患者對病情嚴(yán)重程度的主觀評價，0分為無困擾，10分為能想到的最嚴(yán)重的困擾，由患者給出評分。

SNOT-20評分[2]：分20個條目，每個條目由患者分別評分，0=無任何困擾，1=輕度的困擾，2=中度的困擾，3=重度的困擾。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1] ?（1）病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總評分為0分，Lund-Mackay和（或）Lund-Kennedy總評分不超過1分。手術(shù)后內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。（2）病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，術(shù)后VAS總評分減少3分或以上、Lund-Mackay鼻竇病變評分術(shù)后較術(shù)前均減少1分或以上，和（或）Lund-Kennedy總評分超過1分。手術(shù)后內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量黏性或黏膿性分泌物。手術(shù)后術(shù)腔評定單側(cè)總分低于3分視為明顯改善。（3）病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，各項評分與治療前無顯著差異，Lund-Mackay與Lund-Kennedy總評分均無明顯減少。手術(shù)后內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。

1.4.2 Ki67表達判定標(biāo)準(zhǔn)[3] ?Ki67表達以細胞核出現(xiàn)棕黃色到深棕黃色顆粒為陽性，并計算陽性細胞百分比。

1.4.3 VEGF表達判定標(biāo)準(zhǔn)[4] ?VEGF表達陽性細胞可見棕黃色顆粒定位于細胞質(zhì)或細胞膜。并采用Image-Pro Plus 6.0軟件進行圖像分析，測量免疫組化切片的陽性面積和積分光密度，通過陽性區(qū)域的平均光密度比較陽性表達的強弱。

1.4.4 兩組鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分比較 ?共有20個條目，分別為：需要擤鼻涕、打噴嚏、流清鼻涕、咳嗽、鼻涕倒流（咽喉）、流膿鼻涕、耳悶脹、頭昏、耳痛、頭面部疼痛或壓迫感、難以入睡、半夜容易蘇醒、夜間睡眠質(zhì)量不好、睡醒后覺得累、疲倦、工作效率下降、注意力不集中、沮喪、焦躁、易怒、憂慮、感覺不安或難堪。

VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）是慢性鼻息肉的新型標(biāo)志物，可促進鼻黏膜上皮細胞的生長并抑制其凋亡。有研究表明VEGF[4]在囊泡上皮細胞中的表達對判斷患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有一定指導(dǎo)意義，在術(shù)后相當(dāng)長的一段時期內(nèi)VEGF在囊泡組織中也呈高表達，而且不局限于血管內(nèi)皮細胞。本研究亦發(fā)現(xiàn)，囊泡組織中均有VEGF表達，且呈整體下降趨勢。術(shù)后4周、8周兩組統(tǒng)計無差異，但術(shù)后12周統(tǒng)計有差異，亦表明保留并修正中鼻甲患者術(shù)后術(shù)腔上皮化進程更快。

因此，在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者時，保留并修正中鼻甲能更好的恢復(fù)生理功能，術(shù)腔上皮化進程更快，并取得更好的療效，且術(shù)后囊泡組織中Ki67及VEGF表達更少。

[參考文獻]

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

[2] 左可軍，方積乾，Piccirillo JF，等.鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT-20）量表中文版的研制[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（10）：751-756.

[3] 董龍寶，李剛強，徐林根，等.EB病毒、P53及Ki67在鼻息肉組織中的表達及意義[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（3）：429-431.

[4] 王軍旗，張超，馬明瑛.鼻息肉術(shù)后囊泡組織中微血管密度及血管內(nèi)皮生長因子在上皮化進程中的表達及意義[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（2）：37-39.

[5] Litvak JR，F(xiàn)ong K，Mace J，et al.Predictors of olfactory dysfunction in patients with chronic rhinosinusitis[J].Laryngoscope，2008，118：2225-2230.

[6] Jing RS，Su MC，Liang KL，et al.Preoperative prognostic factors for olfactory change after functional endoscopic sinus surgery[J]. Am J Rhinol Allergy，2009，23：64-70.

[7] Soler ZM，Sauer DA，Mace JC，et al.Ethmoid histopathology does not predict olfactory outcomes after endoscopic sinus surgery[J].Am J Rhinol Allergy，2010，24：281-285.

[8] 任軍，皇甫輝. 慢性鼻-鼻竇炎伴嗅覺障礙患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后嗅覺變化分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016（2）：106-110.

[9] 林海鵬，李娜，許彤，等. 不保留中上鼻甲的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者生存質(zhì)量及嗅覺功能的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（16）：1283-1286.

[10] 劉紅兵，張少容，羅英，等.中鼻甲部分切除對慢性鼻一鼻竇炎患者術(shù)后嗅覺的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2009， 10（2）：83-85.

[11] 季立，陸文敏，肖鋒，等. 鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后鼻腔功能及嗅覺的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（3）：86-89.

[12] 俞琳琳，劉洋，吳慧莉，等. 中鼻甲部分切除術(shù)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的作用評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2013，21（5）：370-376.

[13] May M，Levine HL，Mester SJ，et al.Complications of endoscopic sinus surgery：Analysis of 2108 patients-incidence and prevention[J].Laryngoscope，1994，104（9）：1080-1083.

[14] Marchioni D，Alicandri-Ciufelli M，Mattioli F，et al.Middle turbinate preservation versus middle turbinate resection in endoscopic surgical treatment of nasal polyposis[J].Acta Otolaryngol，2008，128：1019-1026.

[15] 孟繁杰，畢靜，盛迎濤，等. 內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)中對中鼻甲不同處理的手術(shù)效果比較[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（2）：222-229.

[16] Gopi A，Nishant MB，Rajamma KB. Comparative study between middle meatal antrostomy with and without partial middle turbinectomy in patients with chronic sinusitis[J]. Int J Sci Stud，2017，5（4）：15-20.

[17] 李玉瑾，李佩忠，金新.中鼻甲不同處理方式對鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效影響的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（12）：1035-1037.

[18] 趙春雷，楊維.鼻內(nèi)鏡下中鼻甲不同術(shù)式對慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉患者的影響分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015，21（1）：46-49.

[19] Byun JY，Lee JY.Middle turbinate resection versus preservation in patients with chronic rhinosinusitis accompanying nasal polyposis：Baseline disease burden and surgical outcomes between the groups[J].J Otolaryngol Head Neck Surg，2012，41（4）：259-264.

[20] Cho SW，Kim DW，Kim JW，et al.Classification of chronic rhinosinusitis according to a nasal polyp and tissue eosinophilia：Limitation of current classification system for Asian population[J].Asia Pac Allergy，2017，7（3）：121-130.

[21] Maza G，Li C，Krebs JP，et al.Computational fluid dynamics after endoscopic endonasal skull base surgery-possible empty nose syndrome in the context of middle turbinate resection[J].International Forum of Allergy & Rhinology，2019，9（2）：204-211.

[22] 王軍旗，文忠，申聰香，等.囊泡分子免疫病理學(xué)改變對鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏膜上皮預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（9）：394-398.

[23] 林董，林海，陳賢明.鼻息肉中Survivin 基因表達及其與Ki67表達的相關(guān)性分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2010， 14（12）：1948-1950.

（收稿日期：2020-02-18）