不同劑量右美托咪定對行VATS術的高齡肺癌患者麻醉效果評價

岑盛華 樂涵波 傅海清

[摘要] 目的 分析不同劑量的Dex對行VATS術的高齡肺癌患者術后譫妄發生率及腦代謝改變的影響。 方法 將我院2017年6月～2019年1月間收治的100例行VATS術治療的高齡患者隨機分為高劑量組及低劑量組;低劑量組采用1 μg/kg Dex干預，高劑量組采用2 μg/kg Dex干預;記錄兩組患者譫妄發生率，在麻醉前及麻醉后對患者動脈氣血進行分析，監測患者CSI評估患者麻醉深度并評估患者術后疼痛情況。 結果 高劑量組患者譫妄發生率明顯低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05）;麻醉后高劑量組患者PO2及血氧飽和度均高于低劑量組，PCO2低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05）;插管前1 min、插管后3 min、手術開始時、強烈手術刺激時高劑量組患者CSI評分明顯低于低劑量組，拔管前高劑量組患者CSI評分明顯高于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05）;術后12 h、24 h及48 h時高劑量組患者VAS評分明顯低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用高劑量Dex對行VATS術的高齡患者干預后，可有效降低患者術后譫妄發生率，有效提高患者麻醉深度。

[關鍵詞] 右美托咪定;電視胸腔鏡手術;肺癌;術后譫妄;腦代謝;麻醉深度監測

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0140-04

Evaluation of anesthetic effect of different doses of dexmedetomidine on elderly patients with lung cancer undergoing VATS

CEN Shenghua ? LE Hanbo ? FU Haiqing

Department of Anesthesiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan ? 316000， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of different doses of dexmedetomidine（Dex） on the incidence of delirium and brain metabolism in elderly patients with lung cancer after video-assisted thoracic surgery（VATS）. Methods 100 elderly patients who were treated with VATS in our hospital from June 2017 to January 2019 were randomly divided into the high-dose group and the low-dose group; the low-dose group was treated with 1 μg/kg Dex intervention， and the high-dose group was treated with 2 μg/kg Dex intervention; the incidence of delirium of both groups were recorded， and the arterial qi and blood of the patients were analyzed before and after anesthesia. The patientscancer serum index（CSI） was monitored to evaluate the depth of anesthesia and the postoperative pain. Results The incidence of delirium in the high-dose group was significantly lower than that in the low-dose group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; after anesthesia， the partial pressure of oxygen（PO2） and blood oxygen saturation of the patients in the high-dose group were higher than those in the low-dose group， the partial pressure of carbon dioxide（PCO2） was lower than that in the low-dose group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the CSI scores of patients in the high-dose group were significantly lower than those in the low-dose group 1 min before intubation， 3 min after intubation， at the beginning of surgery， and during severe surgical stimulation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At 12 h， 24 h， and 48 h after surgery， the visual analogue scale（VAS） scores of patients in the high-dose group were significantly lower than those in the low-dose group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion High-dose Dex for elderly patients undergoing VATS can effectively reduce the incidence of postoperative delirium and effectively increase the depth of anesthesia.

[Key words] Dexmedetomidine; Video-assisted thoracic surgery; Lung cancer; Postoperative delirium; Brain metabolism; Anesthesia depth monitoring

隨著內腔鏡技術的不斷發展，其在臨床的應用越來越廣泛[1]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）基于內腔鏡技術及電視成像技術發展而來，因具有手術時間短、創傷小、止血效果佳以及預后良好等優勢而廣泛用于肺疾病、自發性氣胸以及食道疾病等的外科治療中[2]。然而由于多數胸腔鏡手術需對患者行單肺或雙肺通氣，患者極易發生低氧血癥，腦氧血供給不足，從而發生譫妄等腦功能認知障礙，嚴重影響患者預后及生活質量[3]。VATS術后出現焦慮、注意力下降、智力退化及精神錯亂等并發癥，多發于高齡患者[4]。因此需求高效預防高齡患者VATS術后并發癥并改善患者腦代謝的藥物具有重要意義[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）具有鎮靜止痛、穩定血流動力學及降低應激反應等作用，多項研究將其應用于調節傷害性神經遞質的釋放[6]。然而研究Dex在肺癌患者VATS術后的應用價值鮮有報道。本研究對我院收入的100例行VATS術的高齡肺癌患者采用不同劑量Dex，觀察不同劑量的Dex對行VATS術的高齡肺癌患者術后譫妄發生率及術中CSI改變的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會批準，將我院2017年6月～2019年1月間收治的100例行VATS術治療的高齡患者作為研究對象，并采用隨機信封法將患者分為高劑量組及低劑量組，每組50例。低劑量組中男24例、女26例，平均年齡（67.37±3.75）歲，病理學檢查非小細胞肺癌45例，小細胞肺癌5例，修正創傷評分（revised trauma score，RTS）（7.92±1.83）分，高劑量組中男25例、女25例，平均年齡（68.02±4.42）歲，病理學檢查非小細胞肺癌46例，小細胞肺癌4例，RTS評分（7.88±1.91）分，兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）患者診斷確診為肺癌;（2）患者均采用VATS進行治療;（3）心臟大血管未出現損傷;（4）年齡均≥60歲;（5）既往無胸膜腔炎癥。

1.3 排除標準

（1）合并出現其他臟器腫瘤;（2）患者出現創傷性氣胸;（3）患者凝血功能異常;（4）既往有胸膜腔炎癥;（5）伴有支氣管、器官和食管損傷;（6）主動申請退出本研究。

1.4 方法

使用生理鹽水配制終濃度為4 ng/L的右美托咪定泵入劑，麻醉誘導后對兩組患者行右美托咪定靜脈泵入，其濃度為1 μg/kg，低劑量組依照1 μg/kg的劑量持續泵入，高劑量組依照2 μg/kg劑量持續泵入，直至手術結束。患者采用健側臥位，靜脈復合麻醉，手術側第7肋或第6肋間壁切開1.5 cm切口，后將胸腔鏡置入將凝血塊吸除，使用內鏡切割閉合器并將肺癌組織切除，后送至病理科檢測，術畢放置引流并將傷口縫合。

1.5 觀察指標

本研究中記錄兩組患者譫妄發生率，并在麻醉前及麻醉后對患者動脈氣血進行分析，采用丹麥丹密特Danmeter A/S檢測儀監測患者腦狀態指數（cerebral state index，CSI）評估患者麻醉深度，其標準如下：CSI<40記為深度麻醉，40～60記為手術麻醉，61～80記為輕度麻醉或鎮靜狀態，81～90記為嗜睡，≥91記為意識清楚。并在術后清醒即刻、術后12 h、術后24 h、術后48 h及術后1周時采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛情況進行評估，總分10分，分數越高疼痛越嚴重。

1.6 統計學方法

數據用軟件SPSS21.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄發生率比較

高劑量組患者譫妄發生率明顯低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者氣血分析檢測結果比較

麻醉前兩組患者PO2、PCO2及血氧飽和度無明顯差異（P>0.05），麻醉后兩組患者PO2及血氧飽和度均顯著降低，PCO2顯著升高（P<0.05），麻醉后高劑量組患者PO2及血氧飽和度均高于低劑量組，PCO2低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者CSI監測結果比較

手術前及出手術室時兩組患者CSI評分監測無明顯差異（P>0.05），插管前1 min、插管后3 min、手術開始時、強烈手術刺激時高劑量組患者CSI評分明顯低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05），拔管前高劑量組患者CSI評分明顯高于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者疼痛情況調查結果比較

術后清醒即刻及術后1周時兩組患者疼痛情況無明顯差異（P>0.05），但術后12 h、24 h及48 h時高劑量組患者VAS評分明顯低于低劑量組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年患者因其身體素質下降、各器官功能衰退而在VATS術后易發生譫妄，從而降低預后生活質量[7]。術后譫妄患者多伴隨出現急性注意力和認知障礙，是老年人最常見的術后嚴重精神并發癥，給患者的術后生活質量造成嚴重不良影響[8]。若患者出現術后譫妄則可能導致并發癥增高，延長住院時間，增加住院費用甚至可能導致患者死亡。VATS術中對患者進行全麻并行單肺或雙肺通氣，會導致腦氧飽和度發生改變[9]。報道指出，VATS術中腦氧飽和度低于60%是術后發生譫妄的主要因素，且術中腦氧飽和度下降越明顯，預后越差，腦代謝異常增加、發生譫妄等認知功能障礙的概率越大[10]。由于腦氧飽和度發生改變主要由于手術及麻醉過程中應激反應引起的免疫反應和炎癥反應所導致，因此，控制患者術中應激反應，從而減少炎癥及免疫反應，可有效減低患者譫妄發生率并改善腦代謝情況[11-12]。

Dex是高選擇性α2受體激動劑，其主要激動α2a、α2b、α2c等亞型，其中α2a分布廣泛，主要分布在中樞神經系統、自主神經節、外周神經系統[13-14]。當Dex進入人體后可以作用于大腦中樞神經系統藍斑，使人體進入類似睡眠的靜態，還可以作用于脊髓及外周α2受體達到鎮痛作用[15]。Dex可作用于腦橋及延髓，下調甲狀腺腎上激素，弱化人體應激反應，發揮緩解焦慮、鎮靜的效果[16-17]。Dex作用于α2受體產生的鎮靜、止痛及拮抗交感神經反應的作用可有效減少應激反應[18]。

本研究結果顯示，采用VATS術進行治療的高齡患者應用高劑量Dex干預后，高劑量組患者術后譫妄發生率明顯低于對照組。對患者麻醉深度進行監測，結果顯示插管前1 min、插管后3 min、手術開始時、強烈手術刺激時高劑量組患者CSI評分明顯低于低劑量組，拔管前高劑量組患者CSI評分明顯高于低劑量組。術后12 h、24 h及48 h時高劑量組患者疼痛情況明顯弱于低劑量組，分析認為，高劑量組患者譫妄發生率較小可能是因為高劑量Dex對各靶點α2受體的激動均增加，與α2a受體的結合增多，有效增強鎮靜止痛效果，從而患者應激反應減小，術后發生譫妄的概率下降[19-20]。此外，Dex可以通過下調TNF-α以及IL-6等炎癥介質有效控制炎癥反應的發展，進一步減少機體損傷，從而改善預后，降低譫妄的發生率并改善腦代謝。麻醉過程中對麻醉深度進行監測可有效評估患者意識狀態，并指導患者合理使用麻醉藥，既往麻醉學多采用呼吸、血流動力學、神經活動或肌肉等非特異性和經驗性指標作為調整麻醉藥物的依據，但上述指標并無法準確有效的評估患者中樞神經系統受抑制程度。CSI值是近年來在臨床中逐漸推廣的評估麻醉深度指標，并依照CSI值有效調整麻醉深度。本研究中通過對CSI值進行監測，結果顯示兩組患者均可有效維持患者麻醉深度，而采用高劑量Dex對患者干預后，患者手術過程中麻醉深度明顯優于低劑量組。分析認為，Dex藥物本身還具有一定的抗交感作用，其與受體結合后可有效且直接的抑制機體兒茶酚胺分泌，且隨著用藥劑量增加其與受體結合概率顯著增高，其臨床藥效與給藥劑量呈現明顯的劑量依賴性。因而通過適量提高Dex用藥劑量有助于降低體內出現的炎癥反應及免疫反應，降低譫妄等不良反應發生幾率，提高患者麻醉深度，改善患者疼痛情況。

綜上所述，采用高劑量Dex對行VATS術的高齡患者干預后，可有效降低患者術后譫妄發生率，有效提高患者麻醉深度。但本研究為單中心小樣本研究，有待后續深入研究分析。

[參考文獻]

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