質量與安全系列：都是疲勞惹的禍

喬善勛

近些年的世界空難記錄顯示，人為因素直接導致飛機失事的案例占整個飛行事故總量的80%。在飛行活動中，飛行員的表現至關重要，而疲勞無疑會影響飛行員的操作表現，嚴重時甚至會發生機毀人亡的事故。埃塞俄比亞航空409號航班空難就是其中的典型案例。

埃塞俄比亞航空409號航班是從黎巴嫩首都貝魯特飛往埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴的定期國際航班。2010年1月25日，執飛409號航班的一架波音737（注冊號ET-ANB）起飛不久后便失事墜毀，造成90人遇難，包括8名機組成員和82名乘客。墜機消息傳回貝魯特，讓時局不穩的黎巴嫩更加動蕩，一時間恐怖襲擊的傳言攪得滿城風雨。

失速，失速

埃塞俄比亞航空公司創建于1945年，總部位于亞的斯亞貝巴，是埃塞俄比亞國營航空公司。經過半個多世紀的發展，埃塞俄比亞航空公司的機隊規模達到97架，通航城市166座，是非洲首屈一指的航空公司。

409號航班機長為45歲的哈布塔穆·那噶薩，累計飛行時間超過1萬小時，其職業生涯始于駕駛農用飛機，后來曾擔任過DHC-6、波音737和波音767飛機的副駕駛。409號航班的副駕駛是24歲的阿魯拉·貝耶拿，他剛入職埃塞俄比亞航空公司不久，累計飛行時間673小時。執飛該航班的客機為波音737-800，已累計飛行2.6萬小時。

貝魯特國際機場擁有3條跑道，分別是3800米的03/21跑道、3395米的16/34跑道和3250米的17/35跑道。當天凌晨，貝魯特機場天氣不佳，附近還有暴風雨。2時30分，409號航班經塔臺批準后從21跑道起飛。由于航路上的氣象條件正在變差，為了躲避雷暴，飛機起飛后，空管員給出了新航向。

當那噶薩機長準備操作飛機轉向時，駕駛艙中卻傳來警報聲。空管員看到409號航班有轉向過度的傾向，發出指令要求其按照指定航向飛行。那噶薩突然發現操縱桿不斷抖動，意味著飛機處于失速的邊緣，他試圖挽回危局，客機卻不斷向下滑落，最后墜入地中海中。

初始飛行一切正常

空管員立刻通報了409號航班失聯的消息，黎巴嫩軍方隨即通知事發海域的船只進行緊急救援。次日早晨，黎巴嫩官方稱墜機地點位于納梅村3.5公里處，客機的部分殘骸被沖到了海灘上。黎巴嫩軍方還派出西科斯基S-61型直升飛機進行搜索。美軍也應邀派出導彈驅逐艦和海軍P-3型飛機協助搜救。法國海軍也派出了一架偵察機。遺憾的是，搜救聯隊沒有發現幸存者。

黎巴嫩民航管理部門（LCAA）立刻成立了事故調查委員會，哈姆迪·沙烏克擔任負責人。美國國家運輸安全委員會（NTSB）、法國航空事故調查處（BEA）和波音公司亦派人協助調查。

調查員走訪了當日值班的空管員以了解事發時的情況。搜救隊員開始收集飛機殘骸，最重要的是尋找“黑匣子”的下落。他們當時只能推測出飛機墜毀的大致位置。“黑匣子”原本被設計為一旦觸水，水下信標就會自動發出信號，但當時的搜救設備并不能對信號進行識別。

在尋求法國幫助的同時，黎巴嫩調查員開始研究409號航班的航跡。他們從雷達上看到了不同尋常的一幕，飛機從起飛開始就沿著飄忽不定的航線飛行，就像沒有人控制一樣。異常的飛行航線讓調查員更加迫切地想要找到“黑匣子”。可是，經過幾天搜尋，法國搜救隊員僅找到了飛行數據記錄器（FDR）。

通常情況下，如果飛機在空中發生爆炸解體，殘骸會呈圓形分布。如果飛機以降落的方式墜入水里，殘骸會呈線性排列。調查員發現，409號航班的殘骸分布在長約300米的長方形區域內，海面也沒有客機爆炸或者起火的跡象。

調查員查看FDR信息后發現，大部分數據均處于正常區間，只有水平安定面的設置一項有點低，但是一般而言，這種小偏差對于飛行安全并無大礙。

正在調查員束手無策時，好消息傳來：黎巴嫩潛水員經過艱苦搜尋，終于找到了駕駛艙語音記錄儀（CVR），這對事故的分析至關重要。調查員結合FDR和CVR的信息后，發現409號航班的初始飛行一切正常。

飛機本身沒有問題

調查員了解到，在空管員給了飛行員一個新的航向數據后，409號航班發生了轉向過度的情況。而且，每當飛行員試圖修正方向時，客機總是像醉漢一樣飄搖不定。當空管員提醒他們飛機有撞山之虞時，飛機突然向更加陡峭的角度傾斜，最終一頭向海面栽去。

調查員查閱了客機的維修記錄，他們發現某些波音737客機的尾部有隱藏很深的缺陷：有些飛機的配平調整片可能存在問題。配平調整片是飛機在飛行中進行配平的可調小翼面，它可以對飛機產生的某些不必要的飛行姿態進行修正，這能使飛行員更容易操縱飛機。如果這個裝置失效了，飛行員就會難以控制飛機飛行。

但是，通過對飛機殘骸的分析，調查員并未找到配平調整片發生故障的跡象。

借助波音737客機的飛行模擬器，調查員模擬了409號航班最后的場景。FDR顯示，409號航班的安定面設置比正常值稍低些，調查員想知道這是否會對操控飛機造成影響。在模擬器上試驗后，他們得出結論：飛機在起飛的時候便難以控制，但是這種狀況很快就能修正過來。

疲勞的飛行員

在空難調查中，最好的辦法便是福爾摩斯推理法，即刪除那些不可能發生的選項，真相就會慢慢浮出水面。資料顯示，409號航班客機一切正常，空管員的指揮也無可挑剔，于是，剩余的因素就指向了飛行員方面。

調查員轉而開始研究CVR。他們發現，409號航班的飛行員反應十分遲鈍，機長和副駕駛之間的溝通也不順暢。本來，現代客機裝配的自動駕駛儀可以自動控制油門和航向系統，但它不會在飛行員操作時生效。可是，409號航班的副駕駛并未告訴機長，機上的自動駕駛儀處于關閉狀態。

調查員據此認為，飛行員可能處于輕微失能狀態，這種狀態很難被察覺，但會導致很多錯誤操作，對飛行安全造成極大的隱患。

導致輕微失能的原因有多種，如生理原因、心理原因、疲勞因素等，甚至生活中的壓力都會對飛行安全造成影響。2009年2月12日，科爾根航空3407號航班的兩名飛行員過度疲勞，導致未能對飛機的失速狀態作出有效回應，最后飛機因飛行員操作失誤而墜毀，導致50人遇難。

調查員還從錄音中聽到飛行員討論“疲勞”的問題，甚至還包含“大麻”等關鍵詞，這讓他們陡然緊張起來。調查員特意來到埃塞俄比亞，走訪飛行員的家屬，但他們并未發現飛行員有飲酒或者服用藥物的線索。

正當調查員理不出頭緒時，他們在飛行員的出勤表上發現了端倪。記錄顯示，機長在兩個月的時間內幾乎是連軸轉地工作。409號航班飛行員最后一次休息是在貝魯特過夜，但這一次他們并未得到充分休整。疲勞的飛行員坐進了駕駛艙，惡劣的天氣又增加了他們的工作量，多種因素疊加嚴重影響了他們的操作能力。

2012年1月17日，LCAA發布了事故報告。報告給出的原因是：飛行員未能控制好飛機的速度、高度、航向和姿態。機長和副駕駛的飛行控制輸入不一致，導致飛機失去控制。他們未能遵守“機組資源管理”原則彼此相互糾錯，也無法及時干預、糾正飛行線路和飛行姿態。

調查組認為，之所以會這樣，是因為飛行員太過疲勞，或一些別的因素干擾了他們的操作方式，以至于不能修正一些小問題。為此，調查員建議埃塞俄比亞航空公司建立更為嚴格的飛行員休息制度。