外科重癥監護室呼吸機相關性肺炎發生與胃食管反流的相關性研究

美克拉依·阿不都克里木 木塔里甫·買合木提 張大權

腦出血是外科重癥監護室常見病種之一，其具體癥狀表現為肺部感染、腦出血、呼吸障礙。多數患者因循環及呼吸系統出現衰退而需進行機械通氣，呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重癥監護室機械通氣治療的常見并發癥［1?3］，常見的醫院獲得性肺炎之一［4］。VAP會影響患者的治療和預后，易延長患者的住院時間、增加患者的經濟負擔，嚴重時還會導致死亡［5］。因此，探索引發重癥腦出血患者VAP的因素及治療措施，對預防、治療該類疾病有重大意義［6］。VAP除了外源性病原菌致病外，VAP與胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）關系密切，由于胃內容物反流至咽腔后，誤吸入下呼吸道所引發的肺部感染，即存在胃?肺反流的內源性感染機制［7?8］。胃?肺反流的體征和癥狀主要與胃蛋白酶的直接或間接作用有關。本研究選取自2014年8月至2018年3月在新疆維吾爾自治區人民醫院重癥醫學監護室住院并進行機械輔助通氣治療機械通氣時間≥48 h的腦出血136例患者，擬探討外科重癥監護室氣管插管患者咽腔及氣管內胃蛋白酶濃度與VAP發生的關系，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集自2014年8月至2018年3月，新疆維吾爾自治區人民醫院重癥醫學二科住院并進行機械通氣治療性腦出血患者136例。預計機械通氣時間≥48 h，其中男性84例，女性52例，平均年齡（46.2±7.7）歲。本研究由新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）能正常填寫肺部感染評分表患者。排除標準：（1）入院前出現呼吸系統疾病及嚴重消化系統疾病者；（2）獲得信息不完整者。

三、方法

1.胃蛋白酶：取患者機械通氣第48、72 h的咽腔及氣管分泌物，用酶聯免疫吸附法檢測采集胃蛋白酶的質量濃度。

2.肺部感染評分：對患者進行肺部感染評分。

四、統計學分析方法

結 果

根據VAP診斷標準［5］，136例患者中發生VAP患者78例（78/136，57.4%），即VAP組，未發生VAP患者58例（58/136，42.6%），即非VAP組。136例患者咽腔及氣管分泌物中第48、72 h胃蛋白酶檢出率分別為21.32%（29/136）、47.06%（64/136）。兩組患者年齡及性別無差異性（P＞0.05）；VAP組患者咽部及氣管內分泌物中胃蛋白酶濃度高于非VAP，且差異有統計學意義（P＜0.05），（見表1）。VAP組患者第48、72 h咽部及氣管內胃蛋白酶濃度與肺部感染正相關；非VAP組患者第48、72 h咽部及氣管內胃蛋白酶濃度與肺部感染不相關，（見表2）。

表1 VAP組與非PPI組患者多項臨床資料比較

表2 VAP組與非PPI組咽部及氣管內胃蛋白酶濃度與肺部感染比較（r)

討 論

腦出血是指原發性非創傷性腦實質的出血，也稱自發性出血，其病死率和致殘率均很高［9］，且極易導致呼吸道潴留分泌物，引起呼吸道阻塞，肺部感染，而造成腦組織缺氧、水腫等繼發性損傷病變［10］。因此，重癥監護室多數腦出血患者輔助通氣呼吸是必不可少的生命支持治療手段，治療過程中出現的VAP會直接影響患者預后，且是患者死亡的重要原因之一［5］。

本研究通過檢測136例患者咽腔及氣管分泌物中第48、72 h胃蛋白酶，證實GER與VAP相關。周春燕等［8］研究報道顯示，重癥監護室輔助通氣氣管胃蛋白酶檢測率隨著機械通氣時間延長呈增長趨勢，GER體征和癥狀主要與胃蛋白酶的直接或間接作用有關。胃蛋白酶是胃黏膜主細胞特有分泌［11］，咽部及氣管內檢出胃蛋白酶，是胃內容物反流導致。本研究用酶標儀定量胃蛋白酶的濃度，同時對患者進行肺部感染評分，評估胃蛋白酶濃度與肺部感染評分間的關系，旨在探討GER與VAP之間的關系，為今后更進一步地研究診治GER與VAP的機制提供參考依據。

本研究中，VAP組患者分泌物中胃蛋白酶濃度高于非VAP，與國內其他研究結果相似［8］。GER導致呼吸道疾病相關可能的機制為GER間接地對食管遠端酸性反流物刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射，和/或直接地通過胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管，直接刺激氣管黏膜導致氣管黏膜及肺組織損傷［12］，為細菌的黏附、定植、創造有利的條件，而導致或加重VAP。機械通氣患者GER與VAP可相互影響及加重，重癥患者機械通氣時肺順應性降低、膈肌運動減弱、括約肌松弛；此外，機械通氣可引起腹壁肌肉收縮并協調性減弱而腹腔壓力升高，導致胸腔與腹腔壓力差增大，進一步導致或加重GER。本研究VAP組患者第48、72 h咽部及氣管內胃蛋白酶濃度與肺部感染正相關；非VAP組患者胃蛋白酶濃度與肺部感染無相關，說明GER與VAP嚴重程度相關，其可能因誤吸入氣管內的酸性反流物中胃蛋白酶的質量與濃度起關鍵作用，但其具體機制尚待進一步研究。