肥胖阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者肺功能、酸反流及食管動力學特點分析

祖里培亞·艾拜都拉 茍安栓 買買提·依斯熱依力 凌敏 艾克拜爾·艾力牛靈 克力木·阿不都熱依木

前 言

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），也稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。OSAS是以睡眠中間斷性上呼吸道部分或全部梗阻為特點［1］。OSAS不僅僅是呼吸系統疾病，而是涉及多器官、多系統、多學科的復雜疾病。由于呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發癥。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃或十二指腸內容物反流進入食管、口腔甚至呼吸道的一種消化道疾病，主要表現為燒心、反酸等癥狀［2］。目前，兩種疾病的發生發展機制尚未明確。

目前，肥胖已成為全球性的疾病，嚴重威脅人類的生命健康及生活質量。肥胖是2型糖尿病、冠心病、OSAS以及GERD等諸多疾病發生發展中的主要危險因素［3］。有研究表明，肥胖患者中OSAS的患病率高達60%～83%，而在確診為OSAS的人群中，肥胖者約占70%［4］。OSAS和GERD是性質不同的兩種疾病，而近些年來研究發現兩者有著密切的關系。有研究表明，GERD是OSAS的一個易患因素，OSAS也可以導致GERD的發生［5］。本研究采用GERD問卷調查、肺功能、24 h食管pH監測、食管動力學檢測等分析其肺功能、酸反流以及食管運動特點，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年3月至2019年12月于新疆維吾爾自治區人民醫院呼吸與危重癥醫學中心住院治療的82例肥胖患者的臨床資料。肥胖患者有打鼾，日間睡眠不適即呼吸困難等不適癥狀。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署治療知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：（1）年齡大于18周歲者；（2）符合 肥 胖 、 OSAS 以 及 GERD 的 診 斷 標 準［6?8］；（3）心臟彩超未見器質性心臟病；（4）無其它急性/慢性感染者。排除標準：（1）年齡小于18周歲者；（2）不符合肥胖、OSAS以及GERD的診斷標準的患者；（3）合并消化道腫瘤、活動性消化性潰瘍、食管失弛緩癥、食管狹窄癥；（4）合并急性肺栓塞、哮喘、支氣管擴張、活動性肺結核及肺癌的患者。

三、分組方法

經多導睡眠監測（ploysomnogrphy，PSG）確診并符合OSAS診斷標準的患者，進一部分為OSAS組（n=42例）和非OSAS組（n=40例）。

四、觀察指標

（1）PSG：采用多通導睡眠監測儀（澳大利亞Compumedics公司）由1位專業技術人員人工完成分析和校準工作。根據OSAS診療指南判斷其病情程度：呼吸暫停低通氣指數（apnea hyponea index，AHI）5～15次/h，最低動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）85%～90%為輕度；AHI 16～30次/h，SaO280%～＜85%為中度；AHI＞30次/h，SaO2＜80%為重度。

（2）GERD問卷評分：按照燒心、反流、非心源性上腹痛、惡心、對睡眠有無影響、是否服用非處方藥物等6項的發作頻率進行記分，其范圍為0至18分。

（3）肺功能檢測測定項目包括：肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1秒用力呼氣容量（one second forced expiratory volume，FEV1）、最大呼氣流量（Peak expiratory flow，PEF）、VC與正常預計值的百分比（VC%）、FVC與正常預計值的百分比（FVC%）、FEV1與FVC的百分比（FEV1%）。

（4）酸反流及食管動力檢測：24 h食管pH監測胃食管反流病嚴重程度：應用電極檢測患者24 h食管pH，遠端電極置于食管下括約肌線上20 cm，近端電極置于食管下括約肌線上5 cm，測定患者24 h pH＜4的總百分時間（總酸暴露時間），pH＜4的次數（酸暴露頻率），持續5 min以上的反流次數和最長反流時間，分析DeMeester評分，評價胃食管反流病嚴重程度。運用36通道ManoScan360 TM型固態高分辨率食管測壓系統（美國Sierra Scientific Instruments公司）檢測患者的食管動力，并分析食管下段括約肌（lower esopheagel sphincter，LES）殘余壓及靜息壓、食管上段括約肌（upper esopheagel sphincter，UES）殘余壓及靜息壓和食管遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI）等指標。

五、統計學分析方法

采用SPSS24.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗；計數資料以構成比表示，用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般情況的比較

兩組患者的性別、年齡、BMI以及病程等指標之間無明顯差異（P＞0.05）；經PSG分析發現，OSAS組患者AHI指數高于非OSAS組，差異具有統計學意義（t=1.979，P＜0.05）；OSAS組SaO2%低于非OSAS組，差異具有統計學意義（t=1.853，P＜0.05，見表1）。

二、兩組患者肺功能的比較

非OSAS組患者的常規肺功能參數分別為（4.80±0.85）L、 （3.93±0.67）L、 （105.23±10.55）% 、（3.90±0.95）L、（1.75±0.75）L、（2.16±0.91）L、（4.61±0.51）L。OSAS組患者FVC和FEV1顯著低于非OSAS組，而FRC明顯高于非OSAS組，差異具有統計學意義（t=2.012，1.964，1.883；P＜0.05）；兩組FEV1/FVC%、VC、ERV以及TLC等參數的比較，差異無統計學意義（t=0.948，0.684，0.758，0.865；P＞0.05，見表2）。

表2 兩組肺功能指標的比較（±s）

表2 兩組肺功能指標的比較（±s）

注：VC，肺活量；FVC，用力肺活量；FEV1，1秒用力呼氣容量；PEF，最大呼氣流量；VC%，VC與正常預計值的百分比；FVC%，FVC與正常預計值的百分比；FEV1%，FEV1與FVC的百分比

指標t P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05 FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）VC（L）ERV（L）FRC（L）TLC（L）非OSAS組（n=40）4.80±0.85 3.93±0.67 105.23±10.55 3.90±0.95 1.75±0.75 2.16±0.91 4.61±0.51 OSAS組（n=42）4.03±0.91 3.11±0.25 101.42±8.67 3.83±0.62 1.69±0.37 2.92±0.75 4.56±0.40 2.012 1.964 0.948 0.684 0.758 1.883 0.865

三、兩組患者GERD癥狀評分的比較

OSAS組患者的GERD癥狀評分分別為12（28.57%）、10（23.81%）、4（9.52%）、4（9.52%）、12（28.57%）。OSAS組睡眠障礙者顯著高于非OSAS組，差異具有統計學意義（F=5.628，P＜0.05，見表3）。

表3 兩組GERD癥狀評分比較（n%）

四、兩組患者24 h食管pH檢測

兩組24 h食管pH檢測顯示，OSAS組酸反流次數、總酸反流次數及De Meester評分顯著高于非OSAS組，差異具有統計學意義（t=3.157，4.102，5.213；P＜0.05，見表4）。

表4 兩組24 h pH檢測指標比較（±s）

表4 兩組24 h pH檢測指標比較（±s）

指標t P弱酸反流次數酸反流次數總酸反流次數DeMeester評分非OSAS組（n=40）24.74±3.08 35.52±4.81 43.28±5.70 20.45±5.67 OSAS組（n=42）20.15±2.85 72.34±5.13 89.25±6.55 95.76±10.30 1.036 3.157 4.102 5.213＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

五、兩組食管動力的比較

OSAS組患者的LES靜息壓力、LES殘余壓力、UES靜息壓力、UES殘余壓力分別為（8.25±1.89）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（13.62±2.48）mmHg、（98.32±10.47）mmHg、（15.63±2.60）mmHg。非OSAS組和OSAS組患者的DCI平均值分別為（2102.52±150.65）和（2093.68±180.54），兩組比較的差異無統計學意義（t=1.145，P＞0.05）。OSAS組LES靜息壓力低于非OSAS組；UES靜息壓力高于非OSAS組，差異具有 統 計 學 意 義 （t=2.114， 1.915； P＜0.05，見表5）。

表5 兩組食管動力學指標的比較（±s，mmHg）

表5 兩組食管動力學指標的比較（±s，mmHg）

指標t P LES靜息壓力LES殘余壓力UES靜息壓力UES殘余壓力非OSAS組（n=40）18.55±2.86 10.36±3.15 74.62±12.25 13.65±3.17 OSAS組（n=42）8.25±1.89 13.62±2.48 98.32±10.47 15.63±2.60 2.114 0.635 1.915 0.987＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

討 論

OSAS是喉嚨附近的軟組織松弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠時呼吸暫停。OSAS的高危險群，包括肥胖、呼吸道結構狹窄、年紀大肌肉松弛、扁桃腺增生、下顎短小，或長期抽煙導致呼吸道水腫的人，此類病患睡覺時會喉嚨阻塞以致吸不到空氣［9］。目前認為，OSAS的直接發病機制是上氣道的狹窄和阻塞，但其發病并非簡單的氣道阻塞，實際是上氣道塌陷，并伴有呼吸中樞神經調節因素障礙［10］。近些年的研究發現，OSAS和GERD有密切的聯系，兩者不僅發病率相似，而且常常伴隨出現［11?12］。有研究表明，OSAS 患者約70%左右患有GERD，OSAS患者有著較高的GERD患病率［13］。Schoch等［14］提出，肺功能的異常OSAS與GERD之間相互影響，說明持續正壓通氣可以改善OSAS患者的病情。本研究發現，肥胖OSAS患者存在一定程度的肺功能障礙，并且肺損傷的程度與OSAS病情的嚴重程度有關。值得注意的是，GERD患者也存在肺功能的損傷，這可能是GERD患者肺損傷的原因主要是通過迷走神經反射引起的氣道平滑肌收縮造成的。本研究發現OSAS組的AHI指數高于非OSAS組，而SaO2%低于非OSAS組，且AHI和SaO2%與OSAS的發生成正相關，這與前期研究結果基本一致［15］。本研究發現OSAS組的肺功能參數如FVC和FEV1顯著低于非OSAS組，而FRC明顯高于非OSAS組（P＜0.05），說明OSAS患者疾病程度越嚴重，其肺功能情況越差，與前期的研究結果相一致［16］。

肥胖是OSAS并發GERD的好發因素，這與肥胖人群咽喉部脂肪堆積，加重氣道狹窄有關［17］。GERD也可能引起OSAS，GERD既能因酸刺激直接誘發喉痙攣，也能通過刺激食管遠端的黏膜感受器，加速迷走神經反射引起支氣管痙攣，從而加重OSAS患者氣道阻力，而且長期反復的刺激會增加呼吸道反應性［18］。OSAS與GERD可相互影響及加重，GERD合并OSAS患者口服制酸藥后其癥狀有所控制，咽喉部水腫也會明顯減輕并且AHI降低。據報道，OSAS患者較非OSAS患胃食管壓力差、吸呼氣壓力差、LES靜息壓與AHI指數密切相關［19］。有研究表明，胃食管反流主要是由于食管下括約肌壓力下降低于正常時，胃內容物可以自由反流進食管引起呼吸道炎癥水腫，并且刺激呼吸道化學感受器受體，引發支氣管收縮，迷走神經亢進，造成呼吸暫停和低通氣［20］。

本研究發現OSAS組睡眠障礙者、酸反流次數、總酸反流次數、UES靜息壓力及DeMeester評分顯著高于非OSAS組；而OSAS組LES靜息壓力低于非OSAS組，說明OSAS可以導致GERD的發生，這與肺功能的改變，酸反流及食管運動障礙有關。其可能是因OSAS患者發生氣道阻塞，導致吸氣時胸腔負壓顯著下降，容易將胃內容物吸入食道，胃酸及胃蛋白酶等物質損傷食管黏膜上皮，最終發生異常酸反流和食管動力異常的病理性胃食管反流病［21?22］。

綜上所說，肥胖患者中OSAS與肺功能改變，酸反流及食管動力異常有關，三者互為促進，形成惡性循環。