精細化護理干預在腹腔鏡食管裂孔疝修補術護理配合中的作用

楊曉雪 蔣媛

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹段食管、食管胃連接部和部分胃組織通過膈食管裂孔突入胸腔[1]，腹腔鏡HH修補術和胃底折疊術在國外已被視為治療HH的金標準[2]，其具有創傷小、痛苦輕、恢復快的特點。近年來，隨著外科手術醫師技術的成熟，手術器械的完善，這就對手術護理人員提出了更高的要求。因此，筆者將精細化管理應用于腹腔鏡HH修補術的護理配合中旨在為提高手術護理配合質量，及患者提供準確、高效、優質的安全保障。

資料與方法

一、一般資料

回顧性統計2018年1月至2019年12月，在新疆維吾爾自治區人民醫院手術室實施腹腔鏡HH修補術的300例患者的病例資料。按照就診時間，將2018年1月至12月的150例腹腔鏡食管裂孔疝修補術患者作為對照組，2019年1月至12月的150例作為實驗組。兩組患者在一般資料的比較中均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）年齡35～45歲，平均年齡（40.6±2.4）歲；（2）無手術史、無過敏史、無精神病史、無糖尿病史和心臟病史。

2.排除標準：（1）：存在影響本次研究開展相關疾病；（2）存在凝血障礙、抑郁癥患者；（3）年齡超過50歲者。

三、精細化管理小組的成立

成立腹腔鏡HH修補術護理配合精細化護理小組專科組的設置充分發揮了專科護士的作用，及時發現問題、分析解決，杜絕差錯事故的發生。因此，我科特成立腹腔鏡HH修補術護理配合精細化管理小組［3］。

1.組員構成：護士長、大外科專科組長、腔鏡外科專科護士。

2.分工職責：護士長負責精細化管理應用于手術配合中的質量監控，專科組長制定手術配合的標準化流程及組員的培訓，專科護士負責流程的實施，并及時將出現的問題向組長反映。

四、精細化管理流程

1.手術用物的精細化管理：腹腔鏡HH修補術所需用物繁多，充分的物品準備是保證手術順利進行的前提。首先根據手術醫師喜好、HH解剖位置等特點制定出個性化手術用物手冊；同時，將手術常用物品及儀器設備固定在相應手術間，方便使用，提高巡回護士的在位率。

2.術中低體溫預防的精細化護理：術中低體溫可導致手術患者凝血功能障礙、術后蘇醒延遲、低血壓甚至發生心臟驟停[4]，低體溫干預十分必要。（1）調節適宜的手術室溫、濕度，室溫控制在22～25℃，濕度40%～60%；（2）對患者裸露的雙肩、雙上肢、雙下肢給予布單包裹保溫；（3）液體加溫，對碘伏消毒液、輸注液體、沖洗液進行加溫；（4）使用變溫毯，變溫毯能提高體表外周溫度，防止熱量向外擴散。

3.手術體位的精細化護理：正確熟練的體位擺放，為手術順利進行做好前期準備[5]。腹腔鏡食管裂孔山修補患者術采用仰臥位，右側抬高30°，頭高腳底位，雙腿分開外展，“大字形”。依據手術體位的特點，可給予了相應的壓力性損傷防護措施，在易受壓的枕后、骶尾部、雙足跟給予泡沫輔料保護，泡沫敷料預防術中壓力性損傷效果優于其他減壓裝置[6]，用約束帶固定雙下肢膝關節防止滑脫。

4.手術器械擺臺的精細化管理：腹腔鏡食管裂孔山修補術所需手術器械多，手術器械擺臺的管理在手術室中也走向規范化的模式[7]。準備兩個器械臺，一大一小，分別放置常用的器械和不常用的器械。

5.術前訪視的精細化護理：有效的術前訪視可以降低和緩解患者術前心理、生理應激反應，提高患者承受能力，保證手術順利進行[8]。基于圍手術期的護理特點，擴大訪視對象及內容，訪視對象包括患者、家屬、手術醫師、麻醉師，訪視內容包括患者的一般情況、家屬的關注點、手術醫師對手術護士的工作要求，麻醉配合的要求等。

五、效果評價

1.比較兩組患者術中相關并發癥發生情況，包括壓力性損傷發生的例數（受壓部位發生指壓不變白的紅斑）、術中低體溫發生的例數（體核溫度≤36℃）、深靜脈血栓發生的例數（依據術中血栓彈力圖測定值）。

2.比較兩組手術室工作效率，包括患者周轉時間、用物準備時間、手術用時。

3.采用“住院患者滿意度調查問卷表”及“手術醫生滿意度調查問卷”進行滿意度調查。根據選擇“很滿意”和“滿意”的人數計算滿意度。

六、統計學分析方法

所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者術中相關并發癥發生情況的比較

實驗組術中壓力性損傷、低體溫、深靜脈血栓等并發癥發生率低于對照組，兩者比較的差異有統計學意義（χ2=4.147，4.253，4.124；P＜0.05）。（見表1）。

表1 實施前后手術患者術中相關并發癥發生情況比較（例）

二、兩組患者手術工作效率的比較

實驗組患者在周轉時間、準備物品時間、手術用時上均縮短，兩者比較的差異有統計學意義（F=69.437，48.394；P＜0.05）。(見表2)。

表2 實施前后手術室工作效率對比（±s，min）

表2 實施前后手術室工作效率對比（±s，min）

例數150 150組別對照組實驗組F值P值患者周轉時間38.9±15.9 20.9±7.09 69.437＜0.05準備物品時間25.6±10.08 15.9±5.6 48.394＜0.05手術用時140.3±8.05 100.4±40.3 19.981 0.006

三、兩組患者術后滿意度及對醫師滿意度的比較

兩組患者滿意度的差異具有統計學意義（χ2=4.353，P＜0.05）。兩組患者術后對醫師滿意度的差異具有統計學意義（χ2=0.605，P＜0.05）。（見表3和表4)。

表3 兩組患者滿意度的比較

表4 兩組患者術后對醫師滿意度的比較（例）

討 論

精細化管理是1911年泰勒提出的一種全新的管理理念，旨在以最經濟、最優化的手段和方法去達到最理想的結果[9]。手術室護理是一門實踐操作性強的專科，對手術室護士的專業知識及臨床操作能力要求較高[10]。本研究將精細化管理理念應用于腹腔鏡HH修補術的護理配合中，將手術護理配合的每一個環節進行細化，包括精細化護理小組建立、手術用物準備、術中低體溫的預防、手術體位安置、術前訪視等，使手術室護理人員樹立精細化護理理念，與精準醫學有機結合，適應手術醫師學習曲線，促進手術患者的快速康復。

一、降低手術患者術中并發癥的發生

手術患者是發生壓力性損傷的高風險人群，發生率為0.23%～24.8%[11?13]。術中低體溫是麻醉期和術中的常見并發癥，發生率可達50%～70%［14］。因此，需要術中連續動態監測體溫，輸注液體、CO2進行加溫；術后動態評估患者的熱舒適度。對深靜脈血栓形成的危險因素，采取對應的護理方案，能夠顯著降低下肢深靜脈血栓的發病率[15]。術前使用Caprini血栓風險因素評估表確定風險等級，術中使用梯度彈力襪或充氣壓力泵，進行血栓彈力圖監測，給予一定的抗凝藥物，密切觀察雙下肢血液運行情況。

二、提高腹腔鏡HH修補術護理配合的效率

精細化管理是以“精確、細致、深入、規范”為特征的全面管理模式[16]。首先，通過多次手術實踐，針對手術配合中出現的問題，提出解決方案，對手術配合流程形成再造，不斷規范手術配合流程，形成持續動態的護理模式。其次，對手術護士資質的要求，參與手術配合的護士須經過腹腔鏡HH手術知識的培訓，掌握術中儀器設備的使用流程，做到術間儀器設備定位存放，制定手術間空間管理布局圖，使手術器械擺臺標準化，手術耗材套件標準化配備，了解手術醫師的習慣，準確、高效、優質的配合手術，并及時處理術中突發事件，避免因手術用物準備不全、儀器設備使用不當等原因造成手術配合效率低。

三、提高患者滿意度

制定適合于HH修補術患者的術前訪視手冊，并配合相關視頻資料，為患者講解手術相關事項，為護患有效溝通搭建了一座橋梁。對患者及其家屬進行答疑解惑，主要針對HH預防的具體措施，手術前后的注意事項，腹腔鏡手術的優點等，解除手術給患者帶來的焦慮。以微信平臺為依托，建立手術后患者咨詢交流平臺，針對手術相關問題，由精細化護理小組成員對其進行一一解答，發揮手術室延續護理作用，提高了患者的就醫體驗感，提高了患者滿意度。

四、提高手術醫師的滿意度

作為手術醫師最密切的合作者，手術室護士比以往更多、更深入地參與到手術中，成為手術醫師的配合者和技術助理[17]，精細化管理應用于腹腔HH修補術中，提升了手術室護理人員精細化管理的意識，使手術護理配合的每一個細節標準化，根據手術醫師喜好固定專科護理人員，制定個性化手術護理配合方案，以滿足手術醫師需求，保證患者安全，手術順利實施。