小腸及回盲部濾泡樹突狀細胞肉瘤1例報告及文獻復習

周東奎，魯明騫，馮雪松，劉宇飛，宋 浩，徐 亮

(1.三峽大學第一臨床醫學院 湖北省宜昌市中心人民醫院腫瘤科，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學第一臨床醫學院 湖北省宜昌市中心人民醫院病理科，湖北 宜昌 443000；3.三峽大學第一臨床醫學院 湖北省宜昌市中心人民醫院放射影像科，湖北 宜昌 443000；4.三峽大學第一臨床醫學院 湖北省宜昌市中心人民醫院超聲科，湖北 宜昌 443000)

濾泡樹突狀肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)是一種發生于淋巴結內和(或)結外器官樹突狀細胞來源的惡性腫瘤[1]，臨床上比較罕見，最早于1986年由MONDA等[2]命名并報道。小腸及回盲部濾泡樹突狀肉瘤是一種發生于小腸(結外器官)的樹突狀細胞來源的惡性腫瘤，近年來國內外對該病的研究報道[3-7]較少。最初大多數學者認為FDCS是一種惰性行為的惡性腫瘤，但近年來的研究[8]表明其屬于中度惡性腫瘤。本文作者報道1例小腸及回盲部FDCS患者，收集其臨床表現、病理特征、影像學、免疫組織化學和鑒別診斷等臨床資料，并結合相關文獻進行回顧性分析，以提高臨床工作者對FDCS的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，61歲，因下腹部隱痛9 d、發現盆腔腫物5 d，于2019年2月12日就診于本院。入院后查體：生命體征正常，一般情況可，意識清晰，無病容，查體合作。心肺聽診無異常，腹部平軟，右側腹部可觸及一包塊，雙下肢無水腫。專科婦檢：外陰(-)，陰道暢，內見少量白色分泌物，宮頸光滑、萎縮，前后穹隆變淺，子宮右前方及后方可觸及1個直徑約10 cm包塊，形態不規則，表面呈結節狀，固定，與周圍臟器邊界不清，輕壓痛，左側附件區未觸及明顯壓痛及包塊。肛診：直腸黏膜光滑，子宮后方及直腸前壁可及結節感。其余各系統查體未見明顯異常。

1.2 輔助檢查子宮、附件經陰道彩超及腹部彩超檢查：盆腔偏右側低回聲包塊，考慮惡性腫瘤可能性大，盆腔內多發低回聲光團，疑似腫大淋巴結，盆腔積液(圖1)；肝內多發低回聲光團，疑似轉移灶。腹部增強CT檢查：考慮右下腹部-盆腔新生物伴周圍種植轉移，淋巴結增大，請結合臨床并進一步檢查；肝臟多發斑片狀異常強化灶，轉移待排，建議復查(圖2)。肝膽脾胰平掃增強MRI檢查：肝臟多發斑片狀異常強化灶，腫瘤轉移可能性大，建議復查。子宮、附件平掃和增強MRI檢查：右側下腹部-盆腔腫塊，回盲區結節，考慮惡性腫瘤(右側卵巢顯示不清，與小腸分界不清)，伴周圍腹膜、盆腔淋巴結轉移，建議進一步檢查；雙側股骨頸周圍軟組織內水腫、右側臀肌肌間隙內積液，轉移待排，盆腔積液(圖3)。

Note: Arrow referred to a hypoechoic mass;A：Solid hypoechoic mass on right side of pelvis； B：Abundant blood flow signals in mass.

Note:Arrow indicated neoplasm in abdominal cavity.

A：Transverse view; B：Coronal view; C：Sagittal view.

1.3 手術治療入院后1周，患者于全麻下行腹腔鏡探查術+左側輸卵管切除術+腹膜活檢術+開腹盆腔腫瘤減滅術+腸切除術+腸吻合術+大網膜切除術。術后病理檢查結果：①小腸及回盲部FDCS，小腸斷端、結腸斷端及闌尾未見腫瘤累犯，腸周淋巴結未見腫瘤轉移(0/7)。送檢小腸及回盲部腫物組織，于腸管漿膜面系膜組織見灰白灰紅色結節數十枚，鏡下見腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，排列呈束狀、漩渦狀，單個瘤細胞界限清楚，胞質豐富嗜酸性；核卵圓形或長梭形，染色質空泡狀，可見雙核或多核瘤巨細胞；核分裂像<10個/HPF，腫瘤細胞周圍可見較多小淋巴細胞聚集。見圖4A(插頁十)。②送檢乙狀結腸系膜組織、子宮腹壁病灶及盆壁病灶，鏡下見均呈FDCS病理形態表現。③送檢左側輸卵管及大網膜未見腫瘤累犯。免疫組織化學結果：CD117(-)，DOG-1(-)，CD34(-)，S-100(-)，PCK(AE1/AE3)(-)，CD3(淋巴細胞+)，Ki-67(陽性率30%)，Vimentin(+)，CD68(組織細胞+)，CD20(散在+)，CD21(+)，ALK(1A4)(-)，CD30(-)，SMA(-)，Desmin(-)，CD23(+)，HMB-45(-)，Melan-A(-)，CD35(+)，D2-40(+)，Inhibin-α(-)。見圖4B～D(插頁十)。分子病理結果：EBER-CISH(-) 。術后患者恢復尚可，未接受放、化療等輔助治療，于2019年3月1日好轉出院。

2 討 論

FDCS是一種臨床上少見的惡性腫瘤，好發于頸部和腋窩淋巴結，淋巴結外發病罕見，可見于扁桃體、肝臟、胰腺和腹膜等部位[9]，小腸FDCS的報道尤為罕見。FDCS 的臨床表現無特異性，其確診主要依靠病理診斷及免疫組織化學檢查[10]。小腸FDCS臨床表現也不明顯，多表現為盆腔逐漸增大的腫物，患者常因腫物壓迫周圍器官組織引起疼痛、里急后重和腹脹等癥狀就診。

FDCS的發病機制目前尚不明確，但近年來關于FDCS的報道逐漸增多，FDCS的病因及發病機制仍有待進一步研究。部分研究[11-12]顯示：FDCS與血管透明型Castleman病(hyaline vascular type Castleman’s disease，HVCD)有關，推測FDCS可能通過血管內皮細胞生長因子來刺激濾泡樹突狀細胞的增生而發生。SANDER等[13]對1例脾臟FDCS進行了細胞遺傳表型分析，發現多個染色體位置異常，并指出染色體XP的缺失在FDCS的發生發展過程中起到了重要作用。通過從基因層面對FDCS的深一步研究，將有助于從分子生物學的角度更好地認識FDCS，也為進一步研究FDCS的發病機制提供更多的理論依據。

FDCS患者的臨床癥狀表現不明顯，不同年齡均可發病，平均發病年齡約為46歲，發病人群無明顯性別差異。不同部位的FDCS臨床表現各異，多以各發病部位局部增大的無痛性腫物為主，全身癥狀多為發熱和體質量降低等[14]。侯佳影等[10]報道1例右頸部濾泡樹突狀細胞肉瘤，因“發現右頸部無痛性腫物緩慢增大”而就診；柴曉菲等[15]報道1例結腸濾泡樹突狀細胞肉瘤，體檢時左側腹部可觸及1個大小約10 cm×18 cm的腫塊，質硬，活動度差，輕壓痛。本例患者因下腹隱痛9 d、發現盆腔腫物5 d而入院，符合臨床報道的FDCS的一般臨床表現。對于FDCS的診斷，B超、CT、MRI、病理學和免疫組織化學是主要的檢查手段。影像診斷主要表現為局部增大的腫物，因其特異性較差，其診斷主要依據為腫瘤組織的病理特點及免疫組織化學特異性標志。FDCS病理特征：腫瘤界限多清楚，光學顯微鏡下腫瘤細胞呈束狀、席紋狀、漩渦狀和彌漫性生長方式；腫瘤細胞呈梭性、卵圓性，胞質輕度嗜酸性，核染色質細而分散，呈空泡狀或者點彩狀，小淋巴細胞散在分布于整個腫瘤內，并可見大量淋巴細胞圍繞血管周圍形成軸套狀結構；免疫組織化學染色：CD21、CD23和CD35是FDCS最常見的免疫標志物，特異性強、陽性率高。本例FDCS發生于小腸，彩超提示盆腔偏右實質低回聲病灶伴盆腹腔及肝內多發轉移，全腹CT提示盆腔右側多發實性包塊，考慮右側卵巢腫瘤并盆腔種植可能，腫瘤組織病理表現和免疫組織化學染色結果符合FDCS病理特征，以上結果均支持患者小腸及回盲部FDCS的診斷。

FDCS在臨床上極易被誤診，鑒別診斷主要根據腫瘤所處部位不同而異，其主要鑒別的腫瘤有：①炎性肌纖維母細胞腫瘤。發生于肝臟的FDCS更需與之鑒別，炎性肌纖維母細胞腫瘤主要表現為明顯炎癥背景下腫瘤細胞稀疏散在，腫瘤細胞S-腺苷蛋氨酸(SAM)陽性，可表達結蛋白(desmin)，約50%患者的間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)陽性，GO等[16]研究顯示：癌基因BRAF突變可能有助于鑒別炎性肌纖維母細胞腫瘤與炎性假瘤樣FDCS。②胰腺實性假乳頭狀瘤。此病主要好發于年輕女性，增強掃描實性部分呈漸進性強化，腫瘤與周圍組織邊界清楚，其內可見出血及壞死，通過影像學可初步鑒別，若行病理學及免疫組織化學檢測，則二者更易鑒別。③腹腔胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)。發生在胃腸道的FDCS需與GIST相鑒別，GIST腫瘤細胞表達CD34、CD117和DOG1，不表達CD21、CD35，而FDCS常表達CD21、CD23及CD35，二者可以通過免疫組織化學表達的不同免疫標志物來進行鑒別。④胸腺瘤。FDCS發生于縱膈時需與胸腺瘤進行鑒別，胸腺瘤p53和角蛋白陽性，不表達FDCS標志物。此外，FDCS還需與淋巴瘤、肉瘤樣癌、異位轉移癌、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥和惡性纖維組織細胞瘤等相鑒別。FDCS影像表現特異性較差，往往顯示局部增大的腫塊，所以未經過病理學和免疫組織化學等檢查，很難早期做出FDCS的診斷，這也是FDCS容易誤診的原因。

因FDCS發病率較低，臨床上報道的病例數較少，到目前為止，尚無統一的標準治療方法，單純的手術對短期局部病灶的清除取得了非常滿意的效果，但局部復發和遠處轉移發生率較高[17-18]。陳紅敏等[19]研究顯示：如果術后給予放化療等輔助治療，FDCS患者術后復發和遠處轉移可有效降低，無病生存期得到延長。FONSECA等[20]報道1例FDCS使用CHOP方案化療后腫瘤療效評價為部分緩解(partial remission，PR)，繼續使用DHAP方案后腫瘤體積進一步縮小，說明化療有效。有些學者還嘗試過其他的化療方案，包括CHOP、DHAP和ABVD等化療方案，但療效有限，其遠期療效仍不理想。 PANG等[21]研究顯示：頭頸部FDCS患者術后聯合放療比單純手術治療患者術后無病生存率明顯提高。SPATOLA等[22]報道1例FDCS患者經過放療后復發間隔時間達到了8年。從上述報道可以看出，手術治療及放、化療是目前臨床上FDCS患者主要的治療方法。

綜上所述，FDCS是一種臨床上罕見的惡性腫瘤，來源于小腸及回盲部的FDCS更為罕見，其確診主要依靠病理檢查和免疫組織化學染色，其治療方法也需要更多的循證醫學證據去指導臨床。隨著對發生于各部位FDCS報道的增多及研究的深入，將會更加完善對FDCS的認識。