非體外循環下冠狀動脈搭橋術39例臨床探討

魏 一 鳴

(黑龍江省佳木斯市中心醫院心臟外科 佳木斯 154002)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病又被稱為冠心病，是一種多發心血管疾病，會導致患者心臟收縮及舒張功能出現異常。而嚴重心臟細胞有效血氧輸出不足是冠心病主要病理生理學基礎[1]。當前，臨床上多采用手術方法進行治療。冠狀動脈搭橋術是常用冠心病治療術式，能進行血流通路再造，對心臟細胞血氧輸出不足進行糾正，且能快速緩解心前區不適、胸痛等癥狀，降低心肌梗死、腦梗死等不良事件發生風險[2]。但傳統體外循環下冠狀動脈搭橋術具有創傷大、術中出血量多、術后恢復慢等弊端，多數老年冠心病患者耐受性差。近年來，人們開始越來越多地關注冠心病治療中非體外循環下冠狀動脈搭橋術的應用效果及安全性。本研究旨在探討傳統體外循環與非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療冠心病的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準后，選取2011年10月～2017年10月本院收治的擇期行非體外循環下冠狀動脈搭橋術的冠心病患者39例作為研究組，選擇同期實施傳統體外循環下冠狀動脈搭橋術的冠心病患者39例作為對照組。所有患者均經冠狀動脈造影檢查，證實為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并自愿簽署知情同意書。研究組男29例，女10例；年齡50～76歲，平均年齡(59.58±4.05)歲；疾病類型：穩定型心絞痛12例，不穩定型心絞痛8例，陳舊型心肌梗死8例，急性心肌梗死6例，無癥狀性心肌梗死5例；心功能分級：Ⅱ期19例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例；單支血管病變7例，雙支9例，三支17例，四支6例。對照組男28例，女11例；年齡51～75歲，平均年齡(61.00±3.68)歲；疾病類型：穩定型心絞痛11例，不穩定型心絞痛9例，陳舊型心肌梗死7例，急性心肌梗死6例，無癥狀性心肌梗死6例；心功能分級：Ⅱ期17例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例；單支血管病變7例，雙支9例，三支17例，四支6例。兩組一般資料可進行對比(P>0.05)。排除合并惡性腫瘤、血液系統疾病、自身免疫性疾病、高血壓、糖尿病等疾病者。

1.2 方法

研究組行非體外循環下冠狀動脈搭橋術：仰臥位，氣管插管全麻，胸骨正中切口。左乳內動脈常規游離，截取下肢大隱靜脈備用。左乳動脈游離前，以1.0mg/kg小劑量肝素注射，激活凝血時間200～300s。心包縱切，使用胸骨牽開器，使左前降支、右冠狀動脈、回旋支充分暴露。先吻合左前降支血管與左乳動脈，靶血管以牽引線阻斷，放置血管穩定器。冠狀動脈切開，置入冠狀動脈分流栓，以保護心肌。隨后吻合大隱靜脈與其他靶血管，序貫吻合對角支、回旋支及后降支。完成遠端血管吻合后，升主動脈部分阻斷，再實施近端吻合，完成后關閉胸腔。

對照組行傳統體外循環下冠狀動脈搭橋術：仰臥位，氣管插管全麻，胸骨正中切口。胸骨撐開，創建體外循環，做轉流、降溫、阻斷循環處理。在安靜的心臟上行冠脈搭橋手術，搭橋方法同研究組。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組手術指標，包括手術完成情況、手術時間、術中出血量、術中輸血量等；(2)觀察兩組住院時間；(3)隨訪2個月，觀察兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術指標對比

兩組患者均順利完成手術，均未出現術中死亡病例；研究組手術時間短于對照組，術中出血量及輸血量均少于對照組，結果有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 術后并發癥發生率比較

研究組1例術后30d出現快速房顫，給予糾正電解質、利尿、強心等綜合治療，轉為竇性心律。對照組2例術后9～12d出現高血壓，并導致主動脈近端吻合口出血，經開胸止血處理后癥狀消失；3例術后20～30d出現快速房顫，給予糾正電解質、利尿、強心等綜合治療，轉為竇性心律；1例術后25d出現心律失常，治療無效死亡；2例下肢深靜脈血栓給予溶栓治療，癥狀消失。研究組術后并發癥少于對照組，結果有統計學意義(P<0.05)，且無1例合并2種或以上并發癥，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

2.3 住院時間比較

研究組住院時間為(10.26±2.14)d，短于對照組的(15.90±2.01)d，結果有統計學意義(t=11.997，P=0.000)。

3 討論

冠心病在臨床上較為常見，主要指冠脈中脂肪積累成斑塊，引發冠狀動脈狹窄、閉塞，致使心肌組織供血供氧不足而造成的。現階段，冠狀動脈搭橋術已發展成為冠心病治療一個有效措施，相較于心內科介入療法，其遠期預后較好[3]。有研究發現，在左前降支近端狹窄95%的雙支病變、三支病變患者治療中，與心內科介入療法相比，冠狀動脈搭橋術患者術后死亡率、術后再血管化手術發生率明顯較低[4]。但以往常用體外循環下冠狀動脈搭橋術是一種違背生理的異常循環，會給人體內環境穩定性造成不利影響，且可能損害內臟器官，影響預后[5]。

近年來，隨著醫學技術的快速發展，人們對體外循環及輸血的研究不斷深入，并認識到其中存在的風險。在此基礎上，非體外循環下冠狀動脈搭橋術逐漸發展成為心臟手術的新導向。但是，臨床上針對冠心病患者治療中傳統體外循環冠狀動脈搭橋術與非體外循環下冠狀動脈搭橋術的優缺點一直未有定論[6]。有研究認為，冠心病患者采用非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療，不會給人體循環系統造成較大影響，安全性更高[7]。但也有研究認為，非體外循環下冠狀動脈搭橋術中需要搬動心臟，風險較大，一旦出現心室顫動、血壓波動大等并發癥，會增加手術失敗率，需轉體外循環下冠狀動脈搭橋術[8]。

本研究顯示，相較于對照組，研究組手術時間更短，且術中出血量及輸血量更少。這可能是因為，非體外循環下冠狀動脈搭橋術具有微創性特點，術中可不必使用體外循環，直接在心臟上進行搭橋術，故操作簡單、安全，手術時間更短，且能避免出現各種手術損傷，術中出血量少。此外，研究組住院時間更短，考慮與非體外循環下冠狀動脈搭橋術創傷小，可加快術后恢復有關。

研究組術后出現快速房顫1例，經對癥處理后癥狀改善。對照組出現高血壓2例，導致主動脈近端吻合口出血，快速房顫3例，下肢深靜脈血栓2例，經對癥處理后癥狀改善，但心律失常患者治療無效死亡1例。提示非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療安全性更高，能減少手術創傷，降低術后并發癥發生風險，有利于改善預后。

綜上所述，冠心病采用非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療的效果更為理想，具有手術時間短、出血少、并發癥少、術后恢復快等特點，值得進行深入研究和推廣。