共病失眠癥狀對阻塞性睡眠呼吸暫停的持續氣道正壓通氣治療效果影響

任佳封，程金湘，邱 健，孫述昱，趙顯超，吳成吉，宿長軍

失眠和睡眠呼吸相關疾病是最常見的兩種睡眠疾病，每種疾病都對個人健康和日間工作生活造成影響。Guilleminault 等學者在1973年首次報道了失眠共病呼吸暫停的情況(co-morbid insomnia and sleep apnea，COMISA)[1]。最近的研究進一步發現，OSA患者中32%～54%會伴隨失眠癥狀[2～4]，造成日間功能和生活質量相關問題相較于單一癥狀也更加嚴重[5～7]。目前尚未有特定的臨床指南評估COMSIA治療效果，持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前已知阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)患者的常規治療方式之一。先前研究指出失眠有入睡困難、睡眠維持困難、早醒三種不同癥狀，其中睡眠維持困難在未經治療的OSA患者中普遍出現[8]。目前關于共病睡眠維持困難和其他失眠癥狀對OSA患者CPAP治療效果的相關研究結果之間不一致[8，9]，因此本研究對2011年-2016年空軍軍醫大學唐都醫院神經內科收治的COMSIA患者的治療進行了評估，分析共病睡眠維持困難、其他失眠癥狀和單獨OSA患者對首次CPAP治療效果之間的差異。

1 材料與方法

1.1 材料 研究對象：收集空軍軍醫大學唐都醫院神經內科2011～2016年收治的CPAP治療患者。入組標準：(1)符合國際睡眠障礙分類第三版(the third edition of International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3)中OSA診斷標準，并經夜間多導睡眠監測(polysomnography，PSG)明確；(2)單一失眠癥狀(包括入睡困難、睡眠維持困難和早醒的其中一個)持續≥3 m；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)未完成診斷與治療夜的多導睡眠監測患者；(2)合并兩種及以上失眠癥狀；(3)嚴重心肺疾病或精神癥狀，無法完成整夜睡眠監測。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 所有入組患者均由空軍軍醫大學唐都醫院神經內科睡眠中心及進行年齡、性別、身高、體重、既往史等一般資料收集以及Epworth嗜睡量表(Epworth Sleeping Scales，ESS)的收集。

1.2.2 PSG 所有入組患者均進行PSG監測進行診斷評估，判圖標準依據美國睡眠醫學學會 (the Version 2.0 of American Academy of Sleep Medicine，AASM 2.0)進行分析。PSG導聯包括：腦電(F4-M1，C4-M1，O2-M1，F3-M2，C3-M2，O1-M2)、左右眼電、下頜肌電、左右腿動、心電、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度以及視頻監測。

1.2.3 壓力滴定 所有入組患者在診斷夜PSG之后均進行整夜CPAP治療，治療期間蒙太奇與第一次監測夜相似。CPAP依據患者情況不斷調整壓力以消除呼吸暫停、低通氣、打鼾以及氣流受限，最終目的是盡可能緩解患者臨床癥狀并達到呼吸暫停-低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)<5分。

2 結 果

2.1 OSA伴或不伴失眠癥狀的臨床資料及診斷夜PSG數據比較 研究根據PSM匹配年齡、性別和BMI后，共納入101例COMSIA患者和101單純OSA患者作為對照組，其中COMSIA患者平均年齡(48.95±11.75)歲。單純OSA患者平均年齡(48.39±11.23)歲。OSA共病失眠組患者與單純OSA組在AHI(50.09±22.05 vs 55.92±21.56，P=0.037)、非快速動眼睡眠(No rapid eye movement，NREM)AHI(50.29±23.16 vs 56.62±22.91，P=0.034)以及血氧飽和度下降指數(41.11±29.21 vs 51.49±27.13，P=0.008)有差異(見表1)。

表1 OSA伴或不伴失眠癥狀的兩組之間臨床資料及診斷夜PSG數據比較

2.2 OSA伴或不伴失眠癥狀CPAP治療后參數差值改變量的差異 通過CPAP治療后與治療前各項指標差值的比較發現，COMSIA患者睡眠潛伏期改變量(6.61±27.39 vs -2.01±18.69，P=0.005)、以及血氧飽和度下降指數改變量(-36.63±27.32 vs-46.95±25.97，P=0.005)與單純OSA相比有統計學差異(見表2)。

2.3 OSA共病不同失眠癥狀CPAP治療之后參數差值改變量的差異 通過CPAP治療后與治療前各項指標差值的比較發現，OSA伴入睡困難或早醒(組1)患者2期睡眠比例改變量(3.96±18.12 vs -4.17±20.98，P=0.019)、3期睡眠比例改變量(4.61±6.31 vs 11.09±10.89，P=0.002)、快速動眼睡眠(Rapid eye movement，REM)比例改變量(6.34±8.91 vs 10.48±11.39，P=0.034)、AHI改變量(-38.22±16.82 vs -56.14±23.27，P<0.001)、NREM-AHI改變量(-37.54±17.15 vs -56.40±24.86，P<0.001)、REM-AHI改變量(-39.58±22.85 vs -59.75±55.12，P=0.006)、平均血氧飽和度改變量(2.81±2.21 vs 4.81±4.13，P=0.019)、最低血氧飽和度改變量(13.11±7.97 vs 22.09±12.35，P<0.001)、以及血氧飽和度下降指數改變量(-26.27±21.59 vs -48.54±28.54，P<0.001)與OSA伴睡眠維持困難(組2)相比有統計學差異(見表3)。

2.4 OSA共病不同失眠癥狀治療后參數差值改變量的多元線性回歸 將表2中有統計學差異的指標依次作為因變量，年齡、BMI和組別作為自變量進行多元線性回歸，結果發現在調整年齡、BMI之后，組2患者2期睡眠比例改變量(P=0.029)、3期睡眠比例改變量(P<0.001)、AHI改變量(P<0.001)、NREM-AHI改變量(P<0.001)、REM-AHI改變量(P=0.028)、平均血氧飽和度改變量(P=0.002)、最低血氧飽和度改變量(P<0.001)、以及血氧飽和度下降指數改變量(P<0.001)與組1相比均有統計學差異(見表3)。

表2 OSA伴或不伴失眠癥狀CPAP治療之后參數差值改變量的差異

表3 OSA共病不同失眠癥狀CPAP治療之后參數差值改變量的差異

表4 OSA共病不同失眠癥狀治療后參數差值改變量的多元線性回歸

3 討 論

本研究發現，在匹配了年齡、性別和BMI之后，COMSIA患者組總睡眠時間、睡眠效率、入睡后清醒時間等睡眠相關指標較單純OSA組差，符合COMSIA患者的失眠主訴。COMSIA患者組AHI和ODI指數低于單純OSA患者組，經CPAP治療后，單純OSA患者顯示出更好的治療效果。這些結果與之前的研究一致，Krakow及國內學者研究均發現失眠合并OSA患者AHI明顯低于單純OSA患者[10]。OSA伴或不伴失眠癥狀在CPAP治療之后的效果不同則顯示了失眠癥狀在一定程度上減弱了CPAP對OSA患者的療效。因此，在進一步分析OSA共病不同失眠癥狀對CPAP治療效果后發現，與OSA伴入睡困難或早醒相比，CPAP治療對OSA伴睡眠維持困難組顯示出更好的療效。調整了年齡和BMI之后的線性回歸發現，OSA伴睡眠維持困難組在NREM 3期睡眠比例仍明顯增加，即改善了該組患者的睡眠質量，同時睡眠呼吸相關參數如AHI、血氧飽和度下降指數等也表現出類似結果。研究結果顯示NREM 2期睡眠比例改變量表現出負相關，這可能是因為CPAP治療后出現NREM 3期睡眠和REM睡眠的比例增加而導致NREM 2期睡眠比例的減少。

我們的結果與Wickwire等學者的研究結果不相一致，該研究發現，OSA伴睡眠維持困難患者對CPAP的治療效果不佳，研究認為OSA自身可因反復呼吸暫停導致出現夜間頻繁覺醒，其可能與睡眠維持困難共同加重了患者的夜間癥狀，因而導致CPAP治療效果較差[9，11]。這類患者因其夜間易醒，因而不得不多次重新摘戴CPAP面罩，該類患者可能會將睡眠障礙歸咎于CPAP治療所致，因此對CPAP治療依從性也較差[12，13]。通過進一步分析我們的研究數據，我們認為出現與之前研究結果差異的原因可能為對維持困難的診斷不同。盡管我們的研究選取的是OSA共病失眠癥狀患者，但分析結果顯示OSA共病睡眠維持困難對CPAP治療后睡眠相關問題顯著改善，因此我們推測所選患者出現睡眠維持困難很大程度上是OSA所致，而非與OSA獨立的失眠表型。Bj?rnsdóttir等學者在相關研究中同樣指出OSA伴睡眠維持困難顯示出對CPAP較好的治療效果及依從性，其認為維持困難癥狀可能是OSA的癥狀之一，因此共病睡眠維持困難的OSA患者對CPAP的治療效果更佳[8]。針對研究結果顯示，不同失眠癥狀對OSA的治療效果有所差異，因此對于COMSIA患者的治療在CPAP的基礎上，應根據失眠癥狀的不同采取個體化治療，還應去區分失眠障礙與OSA的因果關系，針對性治療OSA與睡眠，從而使患者得到有效的緩解。

綜上所述，不同失眠癥狀的COMSIA患者對CPAP治療OSA的反應不同。針對失眠癥狀的個體化治療并結合OSA的CPAP治療，有助于COMSIA患者取得更好的療效。