SPECT/CT肺灌注顯像評價肺動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓效果

丁新華，王海軍，王道英，王 茸，么 坤

(甘肅省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730030)

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)是指肺動脈狹窄或梗阻引起的肺動脈高壓，如不治療，血管阻力增高伴進(jìn)行性肺動脈高壓可致右心衰竭，預(yù)后不良[1-3]。肺動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(balloon pulmonary angioplasty, BPA)是治療CTEPH的新方法,研究[4]表明肺動脈BPA可改善不能手術(shù)的CTEPH患者的血流動力學(xué)及預(yù)后。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影是評價肺血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，不宜重復(fù)使用。核素肺通氣灌注(ventilation/perfusion, V/Q)顯像是目前篩查CTEPH和評估療效的首選方法，但對肺通氣顯像患者配合度要求較高，在合并慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用受限[5]。近年來，SPECT/CT肺灌注融合顯像技術(shù)將SPECT斷層顯像與CT解剖顯像相融合，逐步用于診斷肺栓塞，顯示出很好的應(yīng)用價值[6]，但用于評價BPA后療效的研究較少。本研究將BPA前、后SPECT/CT肺灌注顯像與經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，觀察其用于評價BPA治療CTEPH效果的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月—2019年5月在甘肅省人民醫(yī)院接受BPA的18例CTEPH患者，男5例、女13例，年齡24～76歲、平均(55.9±14.3)歲，均符合CTEPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，并經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查及包括胸片、CT、經(jīng)胸超聲心動圖、CTPA、SPECT/CT肺灌注顯像、右心導(dǎo)管、導(dǎo)管肺動脈血管造影在內(nèi)的影像學(xué)檢查證實。分別于BPA及經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影前及其后1～3個月內(nèi)行SPECT/CT肺灌注顯像。本研究通過院倫理委員會審查，患者均知情同意。

1.2 SPECT/CT肺灌注顯像

1.2.1 儀器與方法 采用GE Discovery NM/CT 670 Pro儀器，雙探頭探測器SPECT/CT，配置低能高分辨率準(zhǔn)直器，同機(jī)CT為16排螺旋CT。囑患者仰臥，平穩(wěn)呼吸。經(jīng)肘靜脈緩慢注射顯像劑185 MBq (5 mCi)99Tcm-MAA后即刻顯像，窗寬20%，視野包含雙肺，雙探頭360°旋轉(zhuǎn)進(jìn)行采集，每旋轉(zhuǎn)16 s采集1幀圖像，矩陣128×128，能峰140 keV，15%窗寬，放大倍數(shù)1.33。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 150 mA，螺距0.8，矩陣512×512，圖像重建層厚 1.25 mm，層間距1.25 mm。于GE Xeleris TM3處理工作站重建斷層顯像數(shù)據(jù)，獲得軸位、冠狀位和矢狀位SPECT圖像、CT圖像和SPECT/CT融合圖像。

1.2.2 圖像分析 由具有10年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和介入醫(yī)師各1名分別對SPECT/CT肺灌注圖像和肺動脈造影進(jìn)行分析，意見不一致時由1名高年資專家評判。將雙肺分為18個肺段(右肺：S1～S10，左肺：S1+2、S3、S4～S6、S8～S10)，以SPECT/CT肺灌注圖像評估BPA前、后肺段灌注及改善情況；將BPA前肺段灌注標(biāo)記為“無缺損”或“有缺損”(圖1)；后者BPA后灌注表現(xiàn)分為“完全改善”、“部分改善”、“無改善”，將“完全改善”與“部分改善”標(biāo)記為灌注改善，“無改善”標(biāo)記為灌注無改善。由核醫(yī)學(xué)醫(yī)師以經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，評價SPECT/CT肺灌注顯像所示CTEPH患者肺段灌注及其改善情況。

圖1 患者男，65歲，CTEPH，肺動脈BPA前、后SPECT/CT融合顯像 A.BPA前，箭示左肺上葉尖后段楔形小灌注缺損； B.BPA后，箭示左肺上葉尖后段灌注改善

1.3 右心導(dǎo)管 1%利多卡因局麻后穿刺右側(cè)股靜脈，將6F導(dǎo)管分別置于左、右肺動脈主干進(jìn)行造影。根據(jù)造影結(jié)果及SPECT/CT融合圖像，選擇血管內(nèi)存在網(wǎng)狀充盈缺損或完全閉塞的肺段進(jìn)行BPA(圖2)，共對6例行1次、4例行2次、4例行3次、3例4次，1例5次BPA，擴(kuò)張102個肺段。記錄BPA前、后平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pressure, mPAP)、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)、心輸出量(cardiac output, CO)、心指數(shù)(cardiac index, CI)及肺動脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP)。

圖2 患者男，65歲，CTEPH A.BPA術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影，左肺上葉尖后段截斷(箭)； B.BPA術(shù)后造影見該肺段分支顯影(箭)，提示梗阻解除

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料用±s表示，計量資料間比較采用t檢驗，以敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)及陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)表示BPA前、后SPECT/CT探測肺段灌注及其改善情況，采用正態(tài)近似法估計95%CI。術(shù)前、后比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 右心導(dǎo)管測量指標(biāo) BPA后mPAP及PVR較BPA前下降，PAWP、CO、CI較BPA前明顯改善，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 BPA前、后CTEPH患者右心導(dǎo)管測值比較

2.2 SPECT/CT肺灌注顯像 對18例CTEPH患者于BPA前、后共行43次SPECT/CT肺灌注顯像，評估756個肺段。在BPA前經(jīng)肺動脈造影證實的334個(334/756，44.18%)缺損肺段中，SPECT/CT顯示302個肺段灌注缺損 (302/756,39.95%)，SPECT/CT檢出灌注缺損肺段的敏感度為90.42%(302/334)、特異度為99.05%(418/422)、準(zhǔn)確率為95.24%(720/756)、PPV為98.69%(302/306)，NPV為92.89%(418/450)。BPA共擴(kuò)張102個肺段，術(shù)后灌注改善的肺段72個(72/102，70.59%)，其中32個(32/72,44.44%)完全改善，40個(40/72,55.56%)部分改善，SPECT/CT檢出灌注改善肺段的敏感度為77.78%(56/72)，特異度為80.00%(24/30)、準(zhǔn)確率為78.43%(80/102)、PPV為90.32%(56/62)，NPV為60.00%(24/40)。SPECT/CT肺灌注顯像對于顯示BPA后血流灌注改善的診斷效能低于術(shù)前肺段灌注缺損(P均<0.05)。見表2～4。

表2 BPA前SPECT/CT肺段灌注缺損與導(dǎo)管肺動脈造影結(jié)果比較(肺段)

表3 BPA后肺段灌注改善與導(dǎo)管肺動脈造影結(jié)果比較(肺段)

表4 SPECT/CT肺灌注顯像在肺段灌注缺損與灌注改善效果的比較[%(肺段)]

3 討論

CTEPH是由于肺動脈中持續(xù)性血栓栓塞物質(zhì)不溶解，在血管內(nèi)重塑形成瘢痕組織，導(dǎo)致肺動脈狹窄或梗阻而引起的肺動脈高壓[9-10]，如不及時治療將會危及生命，預(yù)后極差。治療CTEPH的方法包括藥物和手術(shù)，藥物治療效果有限。手術(shù)是目前唯一能治愈CTEPH的方法，以肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) (pulmonary endarterectomy， PEA) 最常見，但對約40%的CTEPH患者不能施行[11-13]。BPA是一種微創(chuàng)介入治療方法，術(shù)中采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄或梗阻的肺動脈分支，從而恢復(fù)其血流灌注。研究[14]表明BPA可改善不能接受PEA治療的CTEPH患者的肺血流動力學(xué)和預(yù)后。目前評價BPA療效的方法主要有CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography, CTPA)及核素V/Q顯像。CTPA無創(chuàng)且分辨率高，能準(zhǔn)確評價近端肺血管的通暢情況，但輻射劑量較大，不宜重復(fù)使用。核素V/Q顯像是診斷和篩查CTEPH的首選方法，但為平面顯像，應(yīng)用價值有限。SPECT/CT融合顯像技術(shù)能有效對肺灌注缺損進(jìn)行無創(chuàng)評價，然而用于評價BPA后療效的研究甚少。

本研究通過BPA術(shù)后CTEPH患者的mPAP、PVR從術(shù)前(50.83±17.09)mmHg、(11.23±5.40)wood降為(35.67±9.07)mmHg、(6.14±2.45)wood，與KOIKE等[14]研究結(jié)果基本一致，而KOIKE等[14]發(fā)現(xiàn)上述參數(shù)BPA前、后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但本組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入樣本量較少有關(guān)。本研究中PAWP、CO、CI由術(shù)前(8.30±1.97)mmHg、(4.05±1.05)L/min、(2.40±0.55)L/(min·m2)上升為術(shù)后(8.83±3.43)mmHg、(5.03±1.90)L/min、(2.98±1.22)L/(min·m2)，前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與KOIKE等[14]研究結(jié)果類似。

本研究觀察334個肺動脈造影顯示存在充盈缺損的肺段，術(shù)前SPECT/CT共檢出302個有灌注缺損的肺段；對其中102個灌注缺損肺段行BPA，與導(dǎo)管肺動脈造影結(jié)果對比，術(shù)后SPECT/CT發(fā)現(xiàn)72個(70.59%)肺段灌注改善，其中32個(44.44%)完全改善，40個(55.56%)部分改善。術(shù)前SPECT/CT探測肺段灌注缺損的敏感度為90.42%、特異度為99.05%、準(zhǔn)確率為95.24%、PPV為98.69%、NPV為92.89%，術(shù)后探測灌注改善的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、PPV和NPV依次為77.78%、80.00%、78.43%、90.32%及60.00%。KOIKE等[15]對比觀察BPA前、后肺灌注血流量CT和SPECT肺灌注，得到SPECT肺灌注探測肺段灌注缺損的敏感度為85%、特異度為99%、準(zhǔn)確率為92%、PPV為99%、NPV為88%；本研究所見SPECT肺灌注診斷效能與之大體相當(dāng)，而對灌注改善的診斷效能略有差異，本組SPECT/CT肺灌注顯像對于術(shù)后肺段灌注改善的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、PPV及NPV均低于術(shù)前肺段的灌注缺損，原因可能是在某些情況下BPA擴(kuò)張狹窄肺血管并不足以完全改善SPECT圖像所示肺血流灌注。

本研究的不足之處：①納入病例數(shù)較少；②隨訪時間較短，只評價部分肺段在BPA前、后的診斷效能；未來需要大樣本分析進(jìn)一步觀察。

總之，SPECT/CT肺灌注顯像對于評價肺灌注缺損及BPA治療CTEPH效果具有較好應(yīng)用價值。