十二指腸球部潰瘍CT表現

蘭曉杰，李 琦

(重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016)

十二指腸球部潰瘍為臨床常見、多發病，典型者具有周期性發作、節律性疼痛、空腹痛和夜間痛等臨床表現[1]，結合胃鏡檢查可明確診斷；但部分患者癥狀不典型，臨床多以上腹部CT排查其他疾病。本研究觀察十二指腸球部潰瘍的CT表現，以降低漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2019年5月于重慶醫科大學附屬第一醫院接受上腹部CT并經胃鏡確診的44例十二指腸球部潰瘍(潰瘍組)和51例無十二指腸球部潰瘍(對照組)患者。潰瘍組男34例，女10例，年齡18～83歲，平均(54.3±15.1)歲；其中單發潰瘍42例，30例位于球部前壁，6例位于后壁，4例位于大彎側，2例位于小彎側，大小為0.20 cm×0.30 cm～3.10 cm×3.80 cm；2例2個潰瘍，1例為前后壁“對吻式”潰瘍，大小分別為2.50 cm×2.10 cm、1.00 cm×0.80 cm，1例2個潰瘍均位于大彎側，大小分別為0.30 cm×0.40 cm、0.40 cm×0.50 cm。對照組男30例，女21例，年齡17～85歲，平均(52.8±18.1)歲；其中18例存在腹痛癥狀，33例無腹部異常癥狀。排除合并十二指腸腫瘤、胃潰瘍、急性膽囊炎及胰腺炎患者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash第2代雙源螺旋CT儀，囑患者仰臥，掃描前行呼吸訓練；行上腹部CT平掃及增強掃描，掃描范圍自膈頂至髂嵴，參數：管電壓120 kV，管電流220 mAs，層厚及層間距均為5 mm。完成平掃后，以流率3.0 ml/s、劑量1.5 ml/kg體質量經肘靜脈團注對比劑優維顯(370 mgI/ml)，并以相同流率注射50 ml生理鹽水后行增強掃描，動脈期、門靜脈期延遲時間分別為30 s和60～70 s。

由分別具有10年和12年工作經驗的2名副主任醫師以雙盲法分析及測量CT平掃及增強圖像，意見分歧時經討論決定。于門靜脈期圖像上測量球部腸壁最厚處的厚度，同時測量CT平掃、動脈期及門靜脈期球部腸壁CT值，每名醫師測量3次，取其均值為最后結果；分別計算動脈期及門靜脈期CT值與平掃CT值的差值(ΔCT動脈期和ΔCT門靜脈期)，分析球部腸壁強化程度；觀察球部腸壁強化方式、球部周圍脂肪間隙情況、球部黏膜面CT表現，將其分為分層樣強化(圖1A)及非分層樣強化(圖1B)、間隙清晰及間隙模糊、黏膜面光整(圖2A)及黏膜面不規則(指黏膜面毛糙、凹凸不平或連續性中斷，圖2B)。計算潰瘍組CT漏診率。

圖1 上腹部增強CT圖像示十二指腸球部腸壁分層樣強化(A)和非分層樣強化(B)

圖2 上腹部增強CT圖像示十二指腸球部黏膜面光整(A)及黏膜面不規則(B)

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，以頻數表示計數資料。采用獨立樣本t檢驗比較組間年齡、十二指腸球部腸壁厚度、ΔCT動脈期及ΔCT門靜脈期的差異；以χ2檢驗比較組間性別、十二指腸球部腸壁強化方式、球部黏膜面CT表現及周圍脂肪間隙改變的差異。分別繪制差異有統計學意義的參數診斷十二指腸球部潰瘍的ROC曲線，并計算其AUC，評估其診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

潰瘍組與對照組年齡(t=0.44)及性別(χ2=3.66)差異均無統計學差異(P均>0.05)。

2.1 十二指腸球部腸壁厚度 潰瘍組腸壁厚度3.60～12.73 mm，平均(7.52±2.30)mm；對照組腸壁厚度1.27～4.40 mm，平均(2.89±0.75) mm；潰瘍組腸壁厚度大于對照組(t=12.76，P<0.01)。

2.2 十二指腸球部腸壁強化程度 潰瘍組ΔCT動脈期9～101 HU，平均(39.32±19.07)HU，ΔCT門靜脈期26～93 HU，平均(55.66±15.86)HU；對照組ΔCT動脈期5～84 HU，平均(40.31±17.34)HU，ΔCT門靜脈期2～92 HU，平均(52.82±18.23)HU；2組間ΔCT動脈期和ΔCT門靜脈期差異均無統計學意義(t=-0.27、0.80，P均>0.05)。

2.3 十二指腸球部腸壁強化方式 潰瘍組40例(90.91%)呈分層樣強化(圖3～4)，4例(9.09%)呈非分層強化；對照組6例(11.76%)呈分層樣強化，45例(88.24%)呈非分層樣強化；2組間球部腸壁強化方式差異有統計學意義(χ2=56.12，P<0.01)。

2.4 十二指腸球部黏膜面CT表現 潰瘍組42例(95.45%)黏膜面不規則(圖3～4)，以黏膜面凹凸不平最多見(30例，68.18%)，2例(4.55%)黏膜面光整；對照組5例(9.80%)黏膜面不規則，46例(90.20%)黏膜面光整；2組間黏膜面CT表現差異有統計學意義(χ2=65.94，P<0.01)。

圖3 患者男，72歲，十二指腸球部潰瘍 A.CT平掃示球部腸壁增厚，黏膜面不規則，周圍脂肪間隙尚清晰； B～C.動脈期(B)及門靜脈期(C)增強CT圖像示球部腸壁呈分層樣強化

2.5 十二指腸球部周圍脂肪間隙改變 潰瘍組32例(72.73%)球部周圍脂肪間隙模糊，12例(27.27%)周圍脂肪間隙清晰；對照組2例(3.92%)球部周圍脂肪間隙模糊，49例(96.08%)周圍脂肪間隙清晰；2組間球部周圍脂肪間隙改變差異有統計學意義(χ2=45.71，P<0.01)。

圖4 患者男，77歲，十二指腸球部潰瘍 A.CT平掃示球部腸壁增厚，黏膜面凹凸不平，周圍脂肪間隙稍模糊； B～C.動脈期(B)及門靜脈期(C)增強CT圖像示球部腸壁呈分層樣明顯強化

2.6 十二指腸球部CT征象診斷潰瘍的效能 根據球部腸壁厚度、強化方式、黏膜面CT表現及周圍脂肪間隙改變診斷潰瘍的ROC曲線(圖5)顯示其AUC分別為0.99、0.90、0.93及0.84(表1)，以球部腸壁厚度診斷效能最佳，閾值為4.80 mm時，其敏感度為90.90%，特異度為100%。

表1 根據十二指腸球部CT征象診斷潰瘍的ROC曲線結果

圖5 根據十二指腸球部CT征象診斷潰瘍的ROC曲線

2.7 CT漏診率 潰瘍組44例十二指腸球部潰瘍中，CT漏診36例，漏診率達81.82%。

3 討論

十二指腸潰瘍為消化系統常見疾病[2]，90%以上發生于球部，主要病因為高胃酸及幽門螺旋桿菌感染[3-4]，而各種心理因素及不良飲食生活習慣亦可誘發潰瘍[3]，通過影像學檢查手段早期診斷有助于及時制定治療方案。

近年來，CT已成為無創診斷消化系統疾病的首選影像學方法[5-7]。本研究采用上腹部CT觀察十二指腸球部潰瘍，結果顯示潰瘍組十二指腸球部腸壁厚度大于對照組，與陳柏靈[8]的結果相符，原因可能在于高胃酸及幽門螺旋桿菌感染易致胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用與正常胃黏膜保護機制之間的平衡失調，使十二指腸球部黏膜受損，黏膜面潰爛、黏膜下水腫、潰瘍形成及肉芽組織增生，導致腸壁增厚[9]。根據十二指腸球部腸壁厚度診斷潰瘍的AUC為0.99，取4.80 mm為閾值時，其診斷潰瘍的敏感度為90.90%，特異度為100%，提示球部腸壁厚度可作為CT診斷十二指腸球部潰瘍的有效量化指標。本研究中潰瘍組與對照組間動脈期及門靜脈期腸壁強化程度均無明顯差異，原因可能是正常十二指腸球部腸壁較薄，影響測量的準確性，且血流循環速度存在個體差異。

本研究中球部腸壁呈分層樣強化、黏膜面不規則及周圍脂肪間隙模糊多見于潰瘍組。球部潰瘍處于急性期時，黏膜下層水腫常較明顯，使其強化程度較低，而黏膜面及肌層則因炎性充血而富于血供，形成腸壁分層樣改變。黏膜面不規則則與黏膜面潰爛、潰瘍形成及肉芽組織增生有關。周圍脂肪間隙模糊系炎癥向腸周擴展、累及鄰近脂肪間隙所致。

本研究潰瘍組CT診斷十二指腸球部潰瘍漏診率高達81.82%，分析原因，首先可能在于CT檢查時胃腸道充盈不足，應囑患者掃描前1 h口服500～1 000 ml水，檢查前再口服500～1 000 ml水以充分充盈胃腔，清晰顯示胃、十二指腸及其與周圍結構的關系；其次，對于上腹痛患者，影像科醫師閱讀CT片時往往更多關注肝臟、膽道、胰腺、脾臟、腎臟及胃等臟器情況，忽略了對十二指腸球部的觀察；另外，準確認識十二指腸球部潰瘍的CT表現對于降低漏診率甚為重要。

本研究發現十二指腸球部腸壁增厚、分層樣強化、黏膜面不規則伴周圍脂肪間隙模糊是球部潰瘍的典型CT表現。需注意的是，十二指腸腫瘤性病變、鄰近器官炎癥累及十二指腸等疾病亦會導致球部腸壁增厚，應與十二指腸球部潰瘍相鑒別。十二指腸球部良性腫瘤(如腺瘤、間葉組織來源腫瘤等)多表現為突向腔內或腔外的軟組織結節或腫塊[6,10-11]，形態規則，表面光滑；十二指腸球部惡性腫瘤(如腺癌等)主要表現為腸壁不規則增厚、僵硬或軟組織腫塊，腸腔狹窄伴近端腸管擴張等[12]。與十二指腸毗鄰的重要器官(如胃、膽道及胰腺)的急性炎癥等常累及十二指腸，發生腸壁增厚、分層樣強化及周圍脂肪間隙模糊等類似改變，但受累范圍往往較為廣泛，而不局限于球部。注意觀察十二指腸鄰近器官情況，結合臨床癥狀及實驗室檢查結果等有助于鑒別診斷。

綜上所述，腸壁增厚、分層樣強化、黏膜面不規則及周圍脂肪間隙模糊為十二指腸球部潰瘍典型的CT表現。對于上腹痛患者，應注意觀察十二指腸球部情況。準確識別十二指腸球部潰瘍CT表現有利于降低漏診率。本研究樣本量較少，有待擴大樣本量深入觀察。