卵巢卵泡膜細胞瘤超聲征象及漏誤診分析

郭晶晶，薛恩生，葉 琴，楊嘉嘉，林學英，陳志奎，王 艷

(福建醫科大學附屬協和醫院超聲科 福建省超聲醫學研究所，福建 福州 350001)

卵巢卵泡膜細胞瘤(ovarian thecoma， OT)是來源于原始性腺中的性索及間質組織的卵巢性索間質腫瘤，由具有卵泡膜和成纖維分化特征的瘤細胞組成，罕見，約占全部卵巢腫瘤的0.5%～1.0%[1]。OT超聲表現不典型，易與子宮漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤及其他卵巢腫瘤相混淆而造成誤診。本研究回顧分析17例OT的臨床表現及超聲征象，并對超聲漏誤診原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2018年1月17例于福建醫科大學附屬協和醫院經手術病理確診的OT患者，年齡29～74歲，平均(52.4±12.3)歲；均經病理診斷為卵巢OT，且術前接受經腹或經陰道彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi APLIO500、GE LOGIQ E9等彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭(頻率2.5～6.0 MHz)或經陰道探頭(頻率4.0～9.0 MHz)，觀察病灶形態、邊界、內部回聲、血流信號及后方回聲等。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本近似t檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例OT共18個病灶，16例為單側、1例為雙側病灶；其中8個病灶(8/18，44.44%)位于左側卵巢，10個(10/18，55.56%)位于右側卵巢；2個(2/18，11.11%)位于卵巢周邊向外生長，16個(16/18，88.89%)位于卵巢內部。17例中，10例接受檢測CA125，其中3例升高(50.47～114.6 U/ml)；1例為子宮切除術后，2例伴卵巢囊腺瘤，5例伴腹盆腔積液，6例伴子宮肌瘤，2例伴內膜息肉，4例伴內膜增厚，2例伴陰道出血。5個伴有腹盆腔積液的病灶平均最大徑為(8.06±3.51)cm，13個不伴腹盆腔積液病灶平均最大徑為(5.19±3.18)cm，二者差異無統計學意義(t=1.699，P=0.109)。

術前超聲發現15個病灶，漏診3個。15個超聲所示OT病灶中，8個形態規則，7個呈分葉狀；14個邊界清楚、1個不清楚；實性12個，囊實性2個，囊性1個；11個呈內部均勻的低回聲，4個為不均勻低回聲；9個CDFI示少量點狀血流信號，6個無血流信號；12個無液化，3個液化，均無鈣化灶；2個后方回聲衰減，13個無衰減。15個病灶中，僅1個病灶術前超聲正確診斷為OT；其余14個病灶中，1個超聲未能定位、定性診斷，6個定位為卵巢來源腫瘤、但未明確腫瘤性質，5個誤診為卵巢惡性腫瘤(圖1、2)或卵巢畸胎瘤，2個誤診為子宮漿膜下肌瘤(圖3)或闊韌帶肌瘤。

圖1 患者56歲，右側卵巢OT 術前超聲顯示右側附件區實性均勻低回聲病灶(箭)，內部見星點狀血流信號，無液化及鈣化現象，誤診為卵巢惡性腫瘤 圖2 患者52歲，左側卵巢OT 術前超聲顯示左側附件區囊實性病灶(A，箭)，內部見不規則小液性區(B，箭)，實性部分可見少量短條狀血流信號，誤診為卵巢惡性腫瘤 圖3 患者51歲，右側卵巢OT 術前超聲顯示右側附件區實性均勻低回聲病灶(箭)，內部無血流信號，未見液化及鈣化，與子宮右側壁分界不清，誤診為漿膜下肌瘤

3 討論

OT為卵巢性索間質腫瘤，部分具有內分泌功能，可分泌雌激素，極少數分泌雄激素，引起絕經后女性陰道出血、內膜增厚甚至癌變，多伴腹腔積液[1-3]，無功能性OT患者臨床多無特殊癥狀。本組17例患者中，1例為子宮切除術后，6例(6/16，37.50%)伴子宮肌瘤，2例(2/16，12.50%)伴內膜息肉，4例(4/16，25%)伴子宮內膜增厚，2例(2/16，12.50%)伴陰道出血。有學者[4]認為OT引起少量腹腔積液的原因是瘤體較大，刺激產生的雌激素較多，引發類似卵巢過度刺激綜合征癥狀，導致機體局部毛細血管通透性增加，進而使體液轉移至第三腔隙而出現胸、腹、盆腔積液；但本組5個伴發腹、盆腔積液與13個不伴腹盆腔積液OT病灶的平均最大徑差異并無統計學意義，與文獻[5]報道不符，可能與本組病例數較少有關。

OT較少引起腫瘤標志物水平升高，本組10例接受CA125檢測，僅3例CA125增高，且增長幅度低(50.47～114.6 U/ml)，與文獻[2]報道相符。張晶晶等[6]觀察90例子宮肌瘤患者，血清CA125陽性率為25.56%，本組與之相仿，提示CA125對鑒別OT與子宮肌瘤無明顯幫助。卵巢癌病理分期越晚，CA125升高越顯著。既往研究[7]稱Ⅰ期卵巢癌CA125增幅并不高，其血清水平約為(127.91±93.20)U/ml，與卵巢良性腫瘤鑒別困難；而Ⅱ～Ⅳ期卵巢癌CA125升高明顯，易于與OT等卵巢良性腫瘤鑒別。

本組OT超聲多表現為單側附件區均勻低回聲實性團塊，邊界清楚，呈圓形、橢圓形或淺分葉狀，內部血供少，無鈣化灶，多數后方回聲衰減，少數腫瘤內部可出現液化，與文獻[5,8]報道相符。但上述超聲征象缺乏特異性，導致誤診率極高，需結合臨床表現綜合判斷。本組OT最常誤診為卵巢惡性腫瘤，其次為子宮肌瘤。4個誤診為卵巢惡性腫瘤的病灶中，2個囊實性團塊最大徑>10 cm，患者有子宮內膜增厚、絕經后陰道出血、子宮肌瘤等雌激素升高癥狀，2個伴有少量腹腔積液，此時應警惕卵巢性索間質腫瘤可能。本組1個形態規則的實性低回病灶因CA125升高而誤診為卵巢惡性腫瘤，但該例患者伴有子宮內膜增厚及絕經后陰道出血等雌激素升高癥狀，且CA125升高幅度低，應考慮到OT可能；1個形態規則的實性病灶伴子宮肌瘤、內膜息肉及少量腹腔積液等征象，且CA125為陰性，符合典型OT表現。

本組術前超聲檢查漏診3個OT病灶，1個為直徑約1 cm單發病灶，其對側卵巢見直徑約9 cm單純性囊腫，推擠病變側卵巢導致OT受壓而未被檢出；1個單側OT實性病灶直徑約3 cm，與最大徑達20 cm 的同側卵巢巨大漿液性囊腺瘤并存，受其遮擋而漏診；1例雙側OT病灶，右側表現為長條狀混合回聲占位，部分走行于子宮后方，緊鄰左側直徑約2 cm的病灶，導致超聲雙側病灶混為一體；如考慮到此種可能，經陰道將高頻腔內探頭置于后穹窿輕輕推擠，應可觀察到2個病灶之間的相對運動，進而區分雙側病灶。

OT多生長于卵巢內部，本組88.89%(16/18)OT位于卵巢內，較大者可影響顯示周圍卵巢組織；病灶緊鄰子宮時，極易與子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤相混淆，此時尋找卵巢結構尤為重要；如未在病灶同側探查到卵巢結構，應考慮卵巢來源腫瘤可能。本組對6個(40.00%)OT病灶因未探查到同側卵巢而正確定位為卵巢來源腫瘤。超聲造影有助于鑒別：肌瘤存在來自子宮動脈的分支血供，注射造影劑后呈快進式顯著強化，而OT內部以卵泡膜細胞及纖維組織為主，血供較少，主要呈緩慢漸進輕度強化，強化程度遠低于子宮肌瘤[9]。同時超聲造影有助于鑒別診斷OT等卵巢良性腫瘤與卵巢癌：卵巢癌血管粗大、紆曲，造影劑到達時間、達峰時間更短，峰強度、曲線下面積等參數顯著高于良性腫瘤，呈“快進緩退”不均勻性增強； OT等卵巢良性腫瘤血管形態規則，呈低增強及延遲灌注[9-12]。

綜上所述，OT超聲征象缺乏特異性，極易誤診，掃查時尋找卵巢結構十分重要，如未探查到卵巢組織，應考慮卵巢來源腫瘤可能；與卵巢惡性腫瘤、子宮肌瘤等鑒別困難時，需結合臨床有無子宮內膜增厚、陰道出血、腹腔積液等及腫瘤標志物變化進行綜合判斷。本組病例少，臨床腫瘤標志物數據欠完整，有待完善。