供給側(cè)視角下醫(yī)療保險支付方式改革的問題研究

李璐　劉明旭　張國志　張弛　張弘

[摘 要]醫(yī)保支付是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的重要途徑和實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的重要方面，對規(guī)范我國各大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有著舉足輕重的作用。文章依托按病種付費方式框架下，從改革目標、改革中存在的限制以及對策、建議三個維度分析我國對基本醫(yī)療保險支付方式改革。并對我國的基本醫(yī)保支付方式中存在的癥結(jié)進行剖析，著重解決醫(yī)保支付方式改革試點中遇到的實際問題，使我國醫(yī)療保險支付方式的改革得以順暢進行。

[關(guān)鍵詞]供給側(cè)背景;醫(yī)療保險;支付方式

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.21.033實現(xiàn)供給側(cè)改革的目的就是為了提高我國社會發(fā)展水平、提升經(jīng)濟發(fā)展效率。隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟的發(fā)展已經(jīng)在要求追求速度和質(zhì)量上實現(xiàn)平衡，而經(jīng)濟的平穩(wěn)發(fā)展就體現(xiàn)在供給和需求方面的平衡，只有實現(xiàn)供給和需求兩者之間的平衡，市場機制的優(yōu)化作用才能真正體現(xiàn)，從而實現(xiàn)我國經(jīng)濟的健康發(fā)展。而實現(xiàn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，就是從供給側(cè)方面來實現(xiàn)社會生產(chǎn)力水平的發(fā)展和提升，不斷擴大需求供給，提升供給和需求的有效對接，促進我國經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，實現(xiàn)供給側(cè)改革的首要目標就是降低醫(yī)院的成本，提高醫(yī)院管理水平，提升患者滿意度。[1]具體而言，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國的醫(yī)療領(lǐng)域存在很大程度的“供需失衡局面”，即為較高水平的醫(yī)療供給相對于人民對健康生活的需求不斷增多而實現(xiàn)不足。而在醫(yī)療事業(yè)中，供給側(cè)改革體現(xiàn)在很多方面，文章從醫(yī)療保險支付方式不同特點的角度進行論述，以在醫(yī)療保險支付方式中發(fā)現(xiàn)的問題進行有效分析，并提出相應(yīng)的對策。[2]

1 醫(yī)保付費方式的轉(zhuǎn)變是供給側(cè)改革在醫(yī)療機構(gòu)的核心體現(xiàn)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的進步，醫(yī)院財務(wù)管理的優(yōu)化在醫(yī)院管理體系中的作用尤為重要。實現(xiàn)醫(yī)院保險支付方式的改革，不僅有利于完善醫(yī)院的財務(wù)管理，同時也是醫(yī)院未來發(fā)展的重要方向，更是提升醫(yī)院整體管理水平的重要手段。實現(xiàn)醫(yī)療保險支付方式的改革不僅可以打破以往醫(yī)院醫(yī)保支付方式的限制，提升醫(yī)院財務(wù)管理的整體水平，更可以將供給側(cè)改革的理念深入每一個工作人員心中，真正做到從財務(wù)管理的角度和供給側(cè)改革的理念出發(fā)，實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理需求。[3]在最大程度上實現(xiàn)醫(yī)院管理水平的優(yōu)化和制度化，將醫(yī)院單一的管理模式徹底改變，使得醫(yī)院可以依據(jù)可靠真實的數(shù)據(jù)來做分析，制定本單位戰(zhàn)略目標，實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)單位的發(fā)展。

2 我國醫(yī)療保險支付方式的變遷歷程

我國的醫(yī)療保險支付方式主要有：按人頭付費，是目前應(yīng)用較廣的一種方式，即為按購買保險的人數(shù)支付相應(yīng)費用的一種支付方式。該種支付方式有利于發(fā)揮醫(yī)院的特色，促進醫(yī)院縱深發(fā)展，但是應(yīng)用范圍受限，更多的偏向于基層衛(wèi)生機構(gòu)，很多大中型的醫(yī)療機構(gòu)參與性不高。其次，是按床日付費，主要體現(xiàn)在很多的社區(qū)醫(yī)院中，比較適合疾病較為簡單，疾病的可控性較大，操作簡單易于掌握，管理方式便捷的小型醫(yī)療機構(gòu)中。通過對按床日付費前后包括住院的天數(shù)、費用之間的比較發(fā)現(xiàn)，該付費方式的實際效果并不好。同時，按床日付費的方式在醫(yī)院中沒有體現(xiàn)出住院診療的特征，對于疾病分段劃分，疾病分類也不是很明顯。現(xiàn)在應(yīng)用比較廣泛的是按項目付費，在我國的很多醫(yī)院都在實行，屬于“后付制”醫(yī)保付費方式之一，具有操作方式簡單以及容易實現(xiàn)的特點。但是也存在很多的問題，主要表現(xiàn)為誘導需求嚴重的問題。通過對幾家醫(yī)院的實際情況進行調(diào)查后，文章認為在醫(yī)療保險支付中按項目付費的經(jīng)濟性、效率性較差，而且割裂了醫(yī)療服務(wù)與項目付費細分的關(guān)系。

3 病種費用支付是供給側(cè)改革下醫(yī)保支付制度改變的必然結(jié)果

病種費用支付是指患者在接受治療前，通過預(yù)先確定醫(yī)療費用的數(shù)額，向醫(yī)院支付費用。總額預(yù)算制即為最常見的“預(yù)付制”形式。而DRGs付費下按疾病診斷相關(guān)分組付費是當前最先進、最有效、最有生命力的支付方式，病種付費簡潔明了，它是供給側(cè)改革應(yīng)用于醫(yī)院改革的重要舉措。DRGs一般主要應(yīng)用在住院部門，1983年之后美國將醫(yī)療費用的付費方式由后付制向預(yù)付制進行轉(zhuǎn)變，成為首創(chuàng)DRGs付費方式的國家，在這種付費方式下，控制醫(yī)療費用成本的任務(wù)由原來的醫(yī)保機構(gòu)轉(zhuǎn)向醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)。

按病種付費，可以有效降低患者的醫(yī)藥費用，杜絕醫(yī)生因追求高額收入而引起的過度醫(yī)療，更可以在很大的程度上提升醫(yī)院的管理水平。因為病種的費用在很大的程度上是確定的，為了進一步降低成本和費用，減少資源的損耗，醫(yī)院在實施過程中，需要考慮診斷、有無特殊檢查、有無并發(fā)癥等問題進而確定疾病的分類，在診療的過程中有助于降低風險，減少誘導性需求的發(fā)生。同時，在該支付模式下，醫(yī)院及眾多醫(yī)療機構(gòu)會嘗試去探索更高水平的診療技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。

4 供給側(cè)視角下醫(yī)療保險支付方式改革的目標

4.1 響應(yīng)國家供給側(cè)改革的理念

實現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療保險支付方式改革，一方面改變了醫(yī)院以往的支付和管理方式，促進醫(yī)院財務(wù)管理的數(shù)據(jù)支持更加完整、真實和可靠，這樣的處理方式也更好地迎合了時代的發(fā)展，迎合了我國經(jīng)濟的發(fā)展形式，為我國各大醫(yī)院進行醫(yī)保支付方式的改革提供了典范和參考，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展提供了有效參考。同時，隨著我國供給側(cè)改革的全方位發(fā)展，從醫(yī)院的角度看，實現(xiàn)醫(yī)院的管理現(xiàn)代化是大勢所趨，在當今時代背景下，各行各業(yè)都在實現(xiàn)大的調(diào)整與發(fā)展，醫(yī)院的管理也應(yīng)順勢而為，只有這樣才可以將我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提升到新的高度，使我國醫(yī)院管理水平適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展，保障我國人民生活健康可持續(xù)發(fā)展。[4]

4.2 提升患者的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)院的公益性

醫(yī)療保險支付方式的改革對降低醫(yī)療費用有著積極作用，在很大的程度上為患者減輕了負擔，顯示了醫(yī)院的公益性特征。而醫(yī)生體現(xiàn)公益性在總體上，主要體現(xiàn)為兩個方面：一是為患者普及公共衛(wèi)生知識以及基本的健康知識等;二是在醫(yī)院的責任框架下，為既定的醫(yī)療服務(wù)價格下，為患者提供最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)項目，實現(xiàn)自己的責任。[5]而對醫(yī)院來說，公益性的彰顯會體現(xiàn)在更多方面，例如治療無主患者、與基礎(chǔ)較差的醫(yī)療機構(gòu)合作、帶動不發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展等。醫(yī)療保險支付方式的改革展示了公益性的實現(xiàn)形式，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，促進醫(yī)院自身的良性發(fā)展。

4.3 醫(yī)保精細化治理能力有所提升

按病種付費制度可以更加有效的、精確地反映出各項醫(yī)療成本，同類病種同一個價格的趨勢較為明顯。不同醫(yī)院之間可以通過成本之間的分析和比較來降低病組成本，導致最后的費用呈現(xiàn)下降。同時，實現(xiàn)我國基本醫(yī)療保險支付方式改革還可以加大醫(yī)療保險的監(jiān)督和管理力度。醫(yī)療保險智能化的監(jiān)督和管理可以實現(xiàn)不同醫(yī)院之間、不同病組之間的橫向比較，提升醫(yī)院監(jiān)督和管理的力度。最后，激勵作用表現(xiàn)明顯，實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革，可以加強醫(yī)院的自動控費，提高醫(yī)保基金的使用效率，合理控制醫(yī)院的資金結(jié)余，激勵醫(yī)院重視成本差異分析，并對不同情況分門別類，降低和控制不合理的費用，加大醫(yī)院的管理力度。

5 供給側(cè)視角下醫(yī)療保險支付方式改革存在的問題

5.1 醫(yī)療保險機構(gòu)之間的協(xié)商性不足

在醫(yī)療保險實施的過程中，主要涉及兩個機構(gòu)：一方是醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，另一方是醫(yī)療機構(gòu)，兩者之間表現(xiàn)為供給與需求的關(guān)系，由于信息掌握不充分、信息不對稱等問題的出現(xiàn)，導致醫(yī)療保險費用的支付標準不一致等問題。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保方，對選擇治療的醫(yī)療機構(gòu)以及特定的醫(yī)療服務(wù)種類有著決定權(quán)，在實際操作中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)往往成為主導地位，發(fā)揮主動作用，而醫(yī)療機構(gòu)則更被動。[6]這也是導致信息不合理的主要問題，在很大的程度上導致了醫(yī)療機構(gòu)工作積極性的降低。為此，基于供給側(cè)改革的背景下，需要對醫(yī)療保險支付方式進行改革，控制醫(yī)療服務(wù)的價格，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

5.2 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)披露性不足

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是實施醫(yī)療保險管理過程中的一項重要的技術(shù)手段，更是實現(xiàn)管理優(yōu)化的重要途徑。而目前我國各大醫(yī)院的保險信息系統(tǒng)功能單一，智能化水平較低，核算統(tǒng)計功能運行簡單，而且信息數(shù)據(jù)的披露性和開放性不足。醫(yī)療機構(gòu)在很大的程度上無法查看相應(yīng)的信息數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行及時有效的監(jiān)督和管理。這在很大程度上導致了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)信息結(jié)構(gòu)不完整，呈現(xiàn)明顯的“碎片化”傾向，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)功能的不健全，同樣影響了醫(yī)療保險支付方式的改革進程。

5.3 醫(yī)療保險質(zhì)量考核評價的側(cè)重點偏失

實現(xiàn)醫(yī)療保險支付方式改革的重大目的就在于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療資源進行優(yōu)化配置，控制調(diào)節(jié)醫(yī)療費用的不合理局面。我國很多醫(yī)院都在采用或即將實行按病種付費、按人頭付費等支付方式，醫(yī)療保險的管理機構(gòu)在對這類支付方式的管理上更加側(cè)重于對醫(yī)療費用的控制與管理，對醫(yī)療治理和激勵方面缺少關(guān)注。這樣的“亞健康”醫(yī)療支付管理方式在很大的程度上會導致醫(yī)療費用雖然得到了有效的控制，但總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平?jīng)]有明顯提高。

6 供給側(cè)視角下醫(yī)療保險支付改革的對策及建議

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的進行，使我國對醫(yī)療保障體制的建立和監(jiān)督也逐步提上了日程，醫(yī)療保險付費制度的發(fā)展必須成為新時代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要“領(lǐng)頭者”，實現(xiàn)醫(yī)療保險支付方式改革不僅可以促進醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，還對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的變革起到推波助瀾的作用，更有利于實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”三方聯(lián)動發(fā)展的新局面。[7]

6.1 優(yōu)化付費標準，實現(xiàn)醫(yī)療支付體制轉(zhuǎn)型

醫(yī)療保險支付方式的改革備受矚目，我國各大醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付方式各有優(yōu)劣，任何單一付費方式都不能實現(xiàn)整個醫(yī)療保險工作的優(yōu)化和提升。如，按病種付費是很多醫(yī)院極力推薦使用的支付制度，病種付費的優(yōu)勢是可以對住院的費用進行有效的控制，但是對醫(yī)院的門診部門的支付和考核中的作用卻不明顯。為了充分發(fā)揮供給側(cè)改革的實際作用，要建立兼顧政府、群眾、醫(yī)院等多方主體的綜合利益，并結(jié)合疾病的治療等基本特點，選擇合適合理的付費方式。如在各中小大城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，一般都是推行“家庭醫(yī)生式服務(wù)”，采用按人頭付費的體系;但是對一些長期性疾病的付費，例如精神病、慢性病的恢復等卻采用按床頭付費、按日期費用等方式;對重大疾病、高危患者等實施DRGs付費。由此可知，在未來的改革中應(yīng)該積極地推進兼顧不同主體，多元綜合的醫(yī)療保險付費制度，實現(xiàn)風險、責任的共擔共享。

6.2 完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，建立更加智能化的數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險工作的重要平臺，是醫(yī)療保險運行的支撐手段。為此，就需要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)，積極推動兩個機構(gòu)在信息共享方面實現(xiàn)互動和整合，促進醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間信息互通有無，加強交流與合作，有效地利用信息平臺實現(xiàn)費用結(jié)算與算例，費用的申報與審批，數(shù)據(jù)分上傳和管理等過程的優(yōu)化，使得對數(shù)據(jù)的利用和管理更加優(yōu)化和具體。在數(shù)據(jù)分析和核算的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的智能化管理，為醫(yī)療機構(gòu)的管理工作和未來的決策提供參考。最后，醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)還需要建立全面的、多層次的信息集成服務(wù)系統(tǒng)，使得醫(yī)療機構(gòu)可以更加及時、有效地去處理和掌握信息的數(shù)據(jù)指標，實現(xiàn)醫(yī)療管理工作的完善和具體化。

6.3 實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向互動

醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)是改革中的重點單位，雙方的關(guān)系是基于平等、合作、互相支持的協(xié)作關(guān)系，對醫(yī)療保險中的各種問題都應(yīng)該通過進行協(xié)商和管理解決，如付費問題、醫(yī)療服務(wù)問題、付費的標準等方面進行統(tǒng)一管理和協(xié)商。具體而言，雙方機構(gòu)可以在定期就共同問題、難點問題、特殊問題進行溝通交流，通過會議的途徑將醫(yī)療保險的相關(guān)問題進行磋商一致，保障雙方合作的權(quán)威性和專業(yè)性。醫(yī)療保險機構(gòu)可以和醫(yī)療機構(gòu)之間建立更多的聯(lián)系，例如開發(fā)探討新的支付模式，探索更多合作機會和形式的可能性，促進我國的醫(yī)療保險事業(yè)日益完善。

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[作者簡介]李璐（1984—），中級會計師，就職在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，現(xiàn)任吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院運營成本辦公室副主任，研究方向：成本管理;劉明旭（1987—），男，黑龍江雙城人，中共黨員，錫伯族，吉林大學法學碩士（吉林大學東北亞研究院——國際政治專業(yè)），助理研究員，曾就職于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院醫(yī)療保險管理部副主任，現(xiàn)任吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院物資供應(yīng)部副主任。