現行科技情況下醫保結算方式對醫院會計核算的影響

孫志敏

[摘 要]近年來，伴隨著醫療保險制度的實行，居民群眾的醫療保障問題已經得到了很大的改善。為了保障醫療保險制度能夠順利的實行，國家相繼出臺了很多相關政策來保證制度的實施，其中醫保結算方式不斷優化升級，在醫療保險制度的實施中具有重要的杠桿作用，文章分析探討了醫保結算方式在實際工作中遇到的問題以及對醫院會計核算工作產生的影響。

[關鍵詞]醫保結算方式;會計核算;《政府會計制度》

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.21.143

為了保障居民群眾日常的醫療需求，我國持續推進醫療保險制度的實施，醫保結算方式也隨之不斷優化升級。現醫院醫療收入的增長很大一部分取決于醫院對醫保病人的服務量，就診人次和住院人次。醫保結算方式在醫院醫保資金運行中起著重要的作用，文章通過分析在實際工作中醫保結算方式對會計核算工作帶來的影響，發現存在的問題并提出建議和對策，以保證醫院會計信息的質量，促進醫院健康、科學發展。

1 醫保結算方式的概述

醫保結算方式在整個醫保資金運行中起著重要的作用，醫保資金的結算涉及醫保病人即醫療服務的需方、醫療機構即醫療服務的供方、醫保管理機構即醫保基金的結算方三方之間的資金運行關系，其合理性直接決定了醫療保險制度的效果，也決定了醫療服務供方、需方、結算方三方的政策導向關系。我市專門出臺了醫療費用結算辦法，現醫保資金結算方式分別采用了住院醫療費用以總額控制結算、定額控制結算、按病種付費等結算方式，門診規定病種醫療費用實行定額管理，采取總量控制、單病種定額、多病種定額等結算方式，普通門診統籌醫療費用采取按人包干付費、總量控制的結算方式，并且與考核結合，按月結算、年終統算。

2 現行醫保結算方式對醫院會計核算的影響及產生問題

（1） 醫療機構應收醫保款的確認與醫保管理機構所需的出院醫保病人的醫療費用核算基礎不一致。按照醫院會計制度規定，醫療機構會計核算基礎是按照權責發生制的原則進行確認，凡是當期應列的收支，不論本期實際是否已經收到或支付都應列入本期。在實際工作中，醫院會計核算當月所確認的應收醫保款和每月申報至醫保管理機構的當月醫保病人醫療費用之間存在一定的差別，因為應收醫保款是按照權責發生制的要求，當月是對截至月末某一時點所有在院醫保病員發生的應收醫療費用進行確認，但醫療保險管理機構要求申報的當月醫保病人醫療費用是按照收付實現制的原則，是截至月末匯總當月所有已辦理出院手續的出院醫保病人在住院期間所發生的醫療費用進行確認。這兩種制度因為應收醫療款確認的“在院”時點和醫保病員醫療費用結算的“出院”時點產生了一定的時間差異，因時間差異的存在，就出現了醫保管理機構的醫保病人醫療費用與醫院會計核算系統體現的應收醫保款的數據不一致的問題。

（2）在會計核算中“結算差額”與“醫療收入”的會計核算基礎不一致。2019年1月1日，公立醫院執行《政府會計制度》的補充規定，規定中“結算差額”科目，屬于“事業收入”下“醫療收入”的明細科目，是“醫療收入”科目的對沖科目， “結算差額”明細科目核算醫院同醫療保險機構結算時，因醫院按照醫療服務項目收費標準計算確認的應收醫療款金額與醫療保險機構實際支付金額不同，而產生的需要調整醫院醫療收入的差額（不包括醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付所產生的差額）。按照醫院會計制度規定，醫療收入已按照權責發生制的原則進行了收入確認，是以月末在院時點進行醫療收入的確認，“結算差額”數據來源于醫保辦實際撥付醫院的資金與當月醫院應收到的出院醫保病人結算費用所產生的資金差異，因為出院醫保病人的結算費用是按照收付實現制進行的，是以出院時點進行費用的確認，所以作為醫療收入的對沖科目，“結算差額”的核算基礎與醫療收入的會計核算基礎產生了不一致的問題。按照會計核算一致性的原則，這種不一致會對醫院醫療收入的準確性產生影響，不利于財務人員掌握醫院全面的財務數據。

（3）“結算差額”在會計核算期間不能進行及時的確認，導致與“醫療收入”確認的期間不一致。在實際工作中，醫院所產生的“結算差額”，往往不能夠在會計的核算期間內進行及時的確認。醫保基金結算辦法規定，醫療保險管理機構與醫療機構的醫療結算采用按月結算、年終統算的方式，每月月底審核后向醫療機構撥付上月應付金額的90%，保證金在清算時根據考核結果返還。這樣由于醫療保險機構在撥付醫療款項時存在的滯后性，這個月收到的是上個月所應該撥付的款項，會計核算無法按照月份進行差額結算，往往只能將往期的結算差額沖減本期醫療收入，這樣就對會計信息的質量產生一定的影響，也會影響會計核算工作的時效性。

（4）“結算差額”未得到充分落實。因“結算差額”屬于醫療收入的沖減科目，現好多醫院出于追求醫療收入增長的考核，主觀上不愿意沖減醫療收入，導致這部分資金一直掛在應收醫療款下，這樣就造成了醫院會計報表虛增醫療收入、虛增流動資產的現象，無法真實反映醫院醫療服務的工作效率和水平。

3 改進現行醫保結算方式對會計核算工作影響的建議和對策

3.1 強化醫保管理與會計核算的聯系

醫保部門與財務部門之間應加強溝通與合作，共同做好醫保資金管理，醫院財務科應設置專職財務人員負責醫保會計核算工作，要求財務人員除了掌握醫療機構的運行狀況和最基本的會計知識以外，還應該加強對醫院醫保政策的學習，厘清醫保資金涉及的三方之間的運營關系，根據資金流向，按照政府會計制度補充規定的要求，做好醫保資金的會計核算和財務分析工作，全面反映醫院真實的運營情況，保障會計信息的質量。

3.2 做好醫院HIS系統與醫保管理信息系統的銜接工作，是完善醫保資金會計核算工作的基礎

隨著醫保管理信息系統不斷優化升級，為保障病員醫療費用結算的工作質量和工作效率，醫院的HIS系統要及時進行更新和維護，及時跟進藥品、醫療項目價格的變更，醫保用藥自付比例的規定等相關信息，做好與醫保管理系統的數據接口的對接工作，保障醫保病人結算資金醫院HIS系統與醫保管理系統的一致性，同時還需要醫院HIS系統的收費管理系統能實現按照醫保病人的分類統計醫療費用結算信息，為醫保資金的會計核算工作提供具體準確的醫療費用結算數據。

3.3 完善醫保資金會計核算工作，深入分析醫保資金的運行情況，保障會計信息質量

針對醫保資金結算方式對醫院會計核算工作的影響，醫院需要完善細化醫保資金的會計核算工作，在進行會計核算工作中，可于“應收賬款”下設置“應收醫保款”，按照醫保資金結算方式的不同，在“應收醫保款”下分別設置應收職工住院醫保款、應收居民住院醫保款、應收門規病人款、應收門診統籌病人款等;在“醫療收入”下的“結算差額”可以設置輔助賬，按照醫保資金不同的結算方式，分別對各項醫保撥付資金的考核情況進行核算。針對“結算差額”確認時間的問題，可以根據近一年來醫保資金超定額拒付款的統計信息，估算出結算差額的比例，每月按照估算出的金額先行入賬，待實際結算金額確定后，再進行調整。

3.4 加強與醫保管理機構之間的合作交流，及時核對醫保資金的撥付情況

為了促進醫院醫保管理工作和會計核算工作的發展，醫院和醫保管理機構要加強彼此之間的聯系，建立順暢的交流合作機制，雙方能夠及時的溝通有關于醫療保險核算的相關問題，能夠及時清楚政策更新、資金核算情況等，醫院要及時對醫保資金的撥付情況進行核對，以保證醫院的會計核算工作和醫保管理機構醫保基金核算工作的信息對等，保證會計核算工作的及時性和準確性。

4 結論

通過文章分析，能夠發現在現行醫療保險結算方式下的醫療會計核算工作其實還有著很多的問題有待于去解決，如果想要完善現在結算方式下的會計核算，需要通過加強醫保管理與會計核算的聯系、加強對醫保政策的解讀、完善醫院的結算方式和核算方式、加強醫保機構與醫院之間的合作等手段來進行，希望能夠通過這樣的方式解決現在機制下醫院會計核算所存在的問題，保障醫院醫保政策的順利實施，促進醫院實現發展目標。

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