內鏡診治直腸神經內分泌瘤33例臨床病理分析*

楊 倩，徐西紅，蔣瀟灑，范 清，張 歡，王進海，鄒百倉，秦 斌△

1.西安交通大學第二附屬醫院 消化內科(西安 710004)；2.中核四零四醫院 消化內科(嘉峪關 735100)

直腸神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是一組起源于直腸肽能神經元和神經內分泌細胞的腫瘤，臨床上較少見[1]。該類腫瘤具有顯著異質性，生長速度緩慢，呈低度惡性。根據腫瘤組織分化程度的不同，NENs可分為高、中分化的神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)和低分化的神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)[2]。來自美國和歐洲的大型數據顯示，直腸NEN的發病率約0.86/10萬，占所有胃腸道NENs的14%～29%，其中亞裔和非裔人群發病率最高[3-4]。隨著人們對疾病認識加深，診斷水平提高及結直腸癌篩查推廣，直腸NENs檢出率不斷提高[5]。此外，超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)廣泛應用，可盡早發現直腸NENs，提高組織完全切除率，改善患者預后[6]。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD) 廣泛應用于黏膜下病變的治療，該方法能精確地對病灶進行完整切除，研究[7]表明,ESD是治療直腸NENs的一種安全有效手段。

本研究收集西安交通大學第二附屬醫院消化內科直腸NET患者資料，所有病例均行ESD治療。現將病例一般資料、內鏡診斷、手術情況、術后病理及隨訪結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性隊列研究。將2014年1月至2018年 9月于西安交通大學第二附屬醫院消化內科就診，診斷為直腸NET的33例患者作為研究對象。納入標準： 1)在2014年1月1日至2018年9月1日在該院內鏡診斷為直腸NET并行ESD術治療者； 2)病理診斷結果為直腸NET； 3)病例具備完整的病歷信息和病理資料。依據專門設計的病例信息報告表，由指定研究人員收集納入病例的一般人口學特征、臨床特征、病理檢查結果及隨訪信息。數據錄入Excel表格，由本課題組其他成員核對數據的準確性后進行統計學分析。

1.2 診斷標準

根據WHO最新分級標準[8]按照腫瘤增殖活性，將其分為1 級(G1)、2級(G2)、3 級(G3)。具體方法為：采用核分裂象和(或)Ki-67陽性指數2項指標評估腫瘤細胞的增殖活性。G1：核分裂象<2/10個高倍視野 和(或)Ki-67陽性指數<3%；G2：核分裂象2～20/10個高倍視野 和(或)Ki-67 陽性指數3%～20%；G3：核分裂象>20/10個高倍視野 和(或)Ki-67陽性指數>20%。

1.3 使用器械

PENTAX EPKi-7000 電子結腸鏡(PENTAX,日本)， VIO-200C 高頻電發生器(ERBE，德國)，ENDO-FLEX 內鏡圈套器，MH-588透明帽，IT1高頻電刀，KD-650u電刀，NM-4L-1注射針，HX-610-090止血夾。超聲內鏡(PENTAX EG-3670ERK，日本)，超聲探頭(Olympus UM-2R，日本)。

1.4 ESD操作過程

術前清潔腸道，內鏡下發現病變后瘤體邊緣3～5 mm處環周標記，黏膜下注射甘油果糖使病灶隆起。標記點外側緣對黏膜行環周切開，其后緊貼肌層對黏膜下層進行分離，完整暴露瘤體，瘤體與固有肌層粘連時深挖基底部，完整剝離瘤體。創面電凝止血后鈦夾縫合創面(圖1)。

1.5 病理標本處理

光學顯微鏡下評估腫瘤大小、組織學特征、浸潤深度和范圍、是否存在其他病理成分、是否有神經脈管侵犯及淋巴結轉移、手術切緣，免疫組化等。病理診斷分類標準依照2019年WHO標準[8]。

1.6 術后隨訪

所有患者均按期復查隨訪，隨訪截止日期為2018年9月2日。主要方法包括內鏡檢查，腹部和盆腔影像學(MRI或CT等)檢查及血清腫瘤標志物檢查，隨訪內容包括患者的復發轉移和死亡情況。具體為術后3、6、12個月復查，后內鏡隨訪1次/年，無局部復發標準為連續2次術后隨訪檢查均陰性。術后 6～12個月復查影像學檢查除外淋巴結或遠處轉移。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。定性資料以例數(%)表示，并采用2檢驗或 Fisher精確概率法進行比較，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 臨床資料及內鏡診斷

共納入33例患者，其中男19例(57.58%)，女14例(42.42%)，年齡25～74(49.39±13.39)歲。39.39%(13例)患者無臨床癥狀。有癥狀者20例，其中腹瀉2例(6.06%)，腹痛5例(15.15%)，便秘5例(15.15%)，肛門下墜3例(9.09%)，大便性狀改變1例(3.03%)，大便帶血2例(6.06%)，消瘦2例(6.06%)。不同臨床特征、腫瘤病理分級的分布差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

所有患者術前均行超聲內鏡檢查，并與術后病理比較，超聲內鏡對病變深度診斷的準確率為85.71%，病變直徑的準確率為82.14 %(表2)。

表2 超聲內鏡診斷情況

2.2 療效及隨訪

本組病例均行ESD治療術。病變均完整切除，手術創面全部和諧夾夾閉，無術中大出血及術后遲發性出血患者，術后2～3 d出院。R0切除(即完全切除，是指切除邊緣無腫瘤細胞)率為90.91%，術后3例病理提示水平切緣陽性，G2級2例，G1級1例。2例患者術后追加外科手術，外科手術標本均未發現腫瘤組織。全部病例隨訪時間為9～45個月，無局部復發及遠處轉移病例。

2.3 NET組織病理學特征

病理結果顯示，G1級24 例，占72.72%，G2級9例，占27.27 %，無G3級病例。病變深度位于黏膜層23例，其中G1級17例，G2級5例。黏膜下層9例，其中G1級5例，G2 級4例。固有肌層1例，為G2級。病變直徑<5 mm者12例，其中G1級10例，G2級2例。病變直徑5～10 mm者18例，其中G1級14例，G2級4例。10～15 mm者3例，均為G2級。統計分析顯示，病理分級與瘤體直徑相關(P=0.028)，而與病變深度無相關性(P=0.278)(表3)。HE染色結果示，NET組織(G1級)局灶黏膜下層可見少數散在細胞團，呈小條索狀，腺體樣排列，細胞大小一致，支持神經內分泌腫瘤，基底可見瘤組織，切緣未見瘤組織。直腸ESD標本示黏膜神經內分泌腫瘤(NET，G2級),切緣及基底未見瘤組織(圖2)。

表3 NET病理特征

2.4 NET免疫組化檢測

本研究納入的33例患者完成了Ki-67、CgA及SyN檢查。其中，22例完成了全套免疫組化檢查。除Ki-67外，檢測的主要陽性指標包括細胞分化抗原56(cluster of differentiation 56，CD56)、突觸囊(synaptophysin，Syn)、嗜鉻蛋白A(chromogranin A，CgA)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)、低分子角蛋白(CK-L)、波形蛋白(vimentin，Vim)、可溶性蛋-100(soluble protein-100，S-100)。其中，陽性率最高為SyN (90.91%)，其次為CK(81.82%)、CD56(59.09%)、Vim(54.55%)、CgA(50.00%)、NSE(45.45%)、CK-L(22.73%)及S-100(18.18%)。G1級與G2級各指標的陽性率差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 NET免疫組化結果(%)

3 討論

直腸NENs起病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現[9]。腫瘤細胞可分泌多種肽類激素及神經胺(如組胺、緩激肽、5-羥色胺、嗜鉻素等)，部分患者可有類癌綜合征表現[10]。直腸NET起源于后腸，大多無功能，類癌綜合征罕見[11]。本研究納入的33例患者中，腫瘤發病無性別差異，平均年齡約50歲。39.39%的患者無臨床癥狀，未發現類癌綜合征患者。此外，本研究發現部分NET患者出現了消化道癥狀，且癥狀與腫瘤病理分級的分布無明顯相關性。考慮這些癥狀不一定與直腸NET直接相關，患者可能同時存在功能性胃腸病等疾病。

直腸NENs大體與直腸息肉及直腸癌不易區別。普通白光內鏡不能發現黏膜下病變，內鏡下活檢不能顯示病變全貌[12]。EUS對于黏膜下腫瘤的診斷具有重要價值，其能清晰顯示腫瘤的來源層次，輔助鑒別直腸NENs與其他黏膜下腫瘤[13]；同時可判斷腫瘤的浸潤深度、大小、邊界以及有無局部淋巴結轉移，為選擇治療方式及評估預后提供了重要依據[12]。研究[14-15]顯示，EUS與病理學診斷的符合率高達90%以上。本研究中，EUS檢查結果與術后病理比較，對NET病變深度及病變直徑的診斷準確率均較高，分別為85.71 %及82.14 %。

直腸NENs的確診需依靠組織病理學及免疫組化檢測[7]。免疫組化檢測的指標中Syn、CgA、NSE及 CD56的價值較高[12]。研究[10]發現，病理分級與腫瘤浸潤深度、腫瘤直徑及肝或淋巴結轉移有關，是預測患者預后的一個重要指標。本研究中，病理結果證實所有病例均為NET患者，G1級為主，病變主要位于黏膜層及黏膜下層。統計分析顯示，病理分級與瘤體直徑相關，但與病變深度無相關性。考慮與本研究納入的均為G1、G2級患者，且總病例數量較少有關。免疫組化分析結果提示，SyN、CK、CD56、Vim、CgA及NSE的陽性率較高。G1級與G2級各指標的陽性率差異無統計學意義(P>0.05)，提示病理分級與免疫組化檢測結果無明顯相關性。

內鏡下切除是直腸NENs的重要治療方法，具有微創、術后恢復快、住院時間短、醫療花費少等優勢[16]，其包括傳統內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)，改良的EMR(如使用結扎帶或吸引帽等輔助裝置)以及ESD。完全切除是保證直腸NENs療效的關鍵。研究[17]顯示，ESD 和 EMR 對直腸NENs的完整切除率分別為100.0%和 95.2%，組織完整性分別為 90.3%和 71.0%，提示ESD的完整切除率及R0切除率更高。與EMR相比，ESD的安全性與之相當，并具有切除范圍廣、標本更完整、殘留率及復發率更低等優點[13,18-19]。一項納入10項回顧性研究[20]，包含650例患者的薈萃分析顯示，在直腸NENs的治療中，m-EMR與ESD療效相當，均可用于直腸NENs患者。本研究中，所有病例病灶完整切除率達100.00%，R0切除率達90.91%。對于未完全切除者，進一步的治療包括G1級腫瘤的年度隨訪和G2/G3級腫瘤的經肛門手術切除[21]。本研究中，共3例患者病理提示切緣陽性，其中2例為G2級，ESD術后追加外科手術，外科標本均未發現腫瘤組織。1例G1級切緣陽性者給予定期隨訪。

ESD最常見的并發癥為出血和穿孔，其發生率主要與病變大小、部位及浸潤深度有關，直腸病變被認為是術后出血的危險因素[22]。本研究未出現嚴重并發癥者，考慮一方面系術前應用超聲內鏡明確了病變深度、大小、范圍及周圍血管分布；另一方面與本研究ESD治療均由熟練的專業醫師操作有關。本研究隨訪時間為9～45個月，隨訪期間未發現局部復發及遠處轉移病例，提示ESD治療直徑<15 mm的直腸NET是安全有效的。但直腸NET進展緩慢，有必要進行長期隨訪。由于本研究病例數較少，ESD治療直腸NET的安全性及有效性仍需大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述，EUS對直腸NET診斷準確率較高，ESD 聯合EUS是治療直腸直徑<15 mmNET安全有效的手段。但今后尚需更大樣本、更詳盡的研究以提供更為有力的證據。