鉆孔引流術聯合閉式沖洗操作方法對慢性硬膜下血腫并發癥及療效的影響*

孫 兵，匡永勤，馬 原

西部戰區總醫院 神經外科(成都 610083)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)是神經外科常見疾病，隨著人口老齡化，該疾病在老年群體發病率越來越高[1]。CSDH臨床表現為顱內壓慢性升高導致一系列神經功能障礙，包括頭痛、乏力、智力下降、記憶力下降、癡呆、輕度偏癱、昏迷、癲癇發作以及精神行為異常等[2-3]。 鉆孔引流術是常用手術方法，但關于術中是否需要沖洗一直存在爭議。有研究[4]認為，術中沖洗的過程會增加術后氣顱、出血風險，沖洗與否對于患者血腫復發以及預后沒有影響。本研究回顧性收集西部戰區總醫院神經外科收治的98例單側CSDH患者的臨床資料，對比分析閉式沖洗操作方法對CSDH并發癥及療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年1月至2018年9月本院神經外科收治的98例單側CSDH患者臨床癥狀及影像資料。分別采取單孔鉆孔引流術+生理鹽水閉式徹底沖洗+持續引流(試驗組)和鉆孔后不沖洗+持續引流術(對照組)的兩種操作方法，對術后積氣量、癥狀改善時間、殘余血腫、顱內感染以及術后1年隨訪復發情況進行比較。納入標準：1)經頭顱CT或者MRI確診的CSDH患者；2)入組年齡>18歲；3)單側CSDH。排除標準：1) 開顱患者；2) 血腫存在嚴重分隔或包膜鈣化者；3)既往外院鉆孔引流失敗的患者；4)全麻手術患者；5)口服抗血小板或抗凝藥物；6)雙側CSDH。符合條件的患者共98例，其中試驗組70例，對照組28例，年齡18～95(64.5±14.8)歲，拷貝患者頭顱CT原始Dicom數據，用3D-slicer計算血腫量及術后積氣量,術前血腫量32.5～95.7(50.6±12.2) mL。試驗組采用單孔鉆孔引流術+生理鹽水閉式沖洗+持續引流的手術操作方法，對照組采用單孔鉆孔引流術+持續引流術方法。

1.2 治療方法

所有患者均于入院1～3 d內完成手術。操作方法：1)根據頭顱CT或者頭顱MRI影像學特點來定位，選取血腫最厚層面與血腫后界的中點附近為鉆孔點，術前調整好患者體位，頭部墊高約30°，使鉆孔點盡量位于術區最高點。2)采用利多卡因+羅哌卡因(1∶1稀釋)的局部浸潤麻醉方法，鉆孔后適當擴大骨孔，使其直徑為3 cm左右，置管處用咬骨鉗咬出一斜面凹槽，方便術后安置引流管。無活動性出血后，采用十字切開硬腦膜，用棉片封堵切口，緩慢釋放血腫后，雙極充分電凝硬腦膜，試驗組沿著血腫長軸方向小心置入帶刻度的18F腦室引流管，根據不同血腫量，先給予500～1 000 mL生理鹽水盡量沖出血凝塊以及機化的血腫，觀察無活動性出血后，將引流管另外戳孔引出。關鍵步驟：此時立即將切口予以封閉并縫合，縫合后繼續給予1 000 mL以上的生理鹽水作緩慢柔和的閉式沖洗，直至沖洗液顯示為肉眼清亮，以無暗紅色血性液體流出為止，閉式沖洗同時進行排氣操作，直至無氣泡溢出后，調整置管深度并固定引流管，最后連接閉式引流瓶。3)對照組方法同前，但鉆孔切開硬腦膜后不經閉式沖洗操作，直接置入引流管引流，調整引流管深度后縫合切口，連接閉式引流瓶。4)術后兩組均持續48～72 h引流，術后第2天復查頭顱CT。5)所有患者術前常規給予一次抗生素預防性抗感染，術后均不常規使用長期抗生素。所有患者均于術后2～3 d拔除頭部引流管，除特殊患者外，均在術后5～7 d安排出院，出院前復查頭顱CT。6)所有患者接受為期1年的隨訪，隨訪期間若出現癥狀，并且經CT證實血腫與出院時相比增加10 mL以上被認定為復發，血腫量較出院時超過30 mL、有明顯臨床癥狀、中線移位超過5 mm被認定為需要手術干預。

1.3 觀察指標

觀察患者術后1 d的血腫量、硬膜下積氣量、出院時癥狀改善時間、出院時顱內感染情況和隨訪1年血腫復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術前一般情況比較

兩組性別、年齡、血腫側別、術前外傷史及血腫量比較，差異無統計學意義(P>0.05) (表1)。

表1 兩組術前一般情況比較

2.2 兩組術后情況比較

試驗組術后殘余血腫量、硬膜下積氣量明顯小于對照組，術后癥狀改善情況時間明顯早于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；試驗組術后出現了2例顱內感染，對照組術后出現1例顱內感染，差異無統計學意義(P=1.000)；試驗組患者術后隨訪1年僅1例復發，對照組有6例復發，其中有4例需要再次手術，2 例需要開顱手術，差異有統計學意義(P=0.002)(表2)。

表2 兩組術后情況比較

2.3 兩組術后效果比較

試驗組采用閉式沖洗的操作方法可以最大程度降低術后硬膜下積氣的發生，對照組術后出現明顯的硬膜下積氣；對照組術后有大量的血腫殘留；試驗組采用的閉式沖洗方法可以沖洗出包括已經發生機化的血腫；對照組即便出院時顯示血腫清除良好，但短期內血腫復發并且需要開顱手術(圖1～5)。

3 討論

單純CSDH多系橋靜脈斷裂所致，常常呈慢性起病表現，病程一般超過3周，對于CSDH的治療有多種方法和觀點[5-7]，鉆孔引流術是治療該病的經典術式，單孔引流和雙孔引流術后效果和復發沒有任何差別[8]，本研究表明鉆孔引流術可以使大部分患者的癥狀改善并出院。

一些研究[4,9-10]認為，CSDH鉆孔引流術如果采用沖洗的操作，不僅會增加術后氣顱和出血的風險，并且增加手術時間及顱內感染風險。本研究表明，鉆孔后予以沖洗血腫后再聯合閉式沖洗的操作方法反而是減少硬膜下積氣以及血腫復發的重要手術環節。通過先沖洗出大部分血腫，再采用閉式沖洗的方法，可以將血腫腔內的空氣和殘余血腫基本排除，用沖洗液占據原來的血腫空間，從而減少氣顱形成和術后感染的發生，而常規手術出現了嚴重氣顱。這是因為只要存在切開和電凝硬腦膜的手術操作，則必然存在血腫流出后空氣自發進入顱內的物理過程，這個過程必然會形成不同程度硬膜下積氣，這也是常規沖洗后予以縫合切口后再次沖洗排氣的理由，結果顯示，這種閉式沖洗的方法恰好能解決這個問題。Ishibashi等[11]和Liu等[12]的研究表明，術中徹底沖洗才是根本治療CSDH并減少復發的關鍵因素，Kareem等[13]認為術中采用閉式沖洗+術后引流的方法明顯降低術后并發癥及復發率，甚至還有研究者[14]將術中沖洗液性質進行對比研究，認為術中若采用人工腦脊液沖洗其效果會更好。本研究認為，術中不徹底沖洗為硬膜下積氣形成、殘余血腫進一步機化埋下隱患。對于復發的頑固性硬膜下血腫可采用栓塞大腦中動脈的方法獲得治愈，表明硬膜新生血管參與了CSDH的形成過程，這時很難再用橋靜脈斷裂理論解釋硬膜下血腫形成和復發的原因[7]。本研究結果表明，隨訪1年后演變成難治性硬膜下血腫需要開顱的患者均沒有采取閉式沖洗，因此術中閉式徹底沖洗的操作顯得尤為重要。

本研究結果還表明，鉆孔引流術采用先沖洗血腫然后縫合切口最后聯合閉式沖洗血腫的操作方法，可以使病人術后血腫量明顯小于對照組(P<0.001)，術后患者癥狀改善時間均早于對照組(P<0.001)，而兩組術后顱內感染比較差異無統計學意義(P>0.05)。由此分析，CSDH患者的病史一般均較長，大部分CSDH導致臨床癥狀，迫使患者就醫之前可能已經發生過多次無癥狀性出血，以至于就診時血腫已經出現不同程度機化[15]。對于伴有部分機化的CSDH，光靠單純穿孔引流的方法很難達到徹底引流的效果(圖4L)。因為機化的血腫非常容易堵塞引流管，從而導致引流不暢，一旦堵管，醫生床旁給予的反復抽吸或沖洗操作反而增加硬膜下積氣、出血和顱內感染的發生。更為重要的是，這些殘存的機化血腫不僅是血腫復發的獨立危險因素，而且也是后期演變成難治性CSDH的重要原因[16-17]。由此推測，不同研究結果出現差別的原因不僅在于各自樣本量以及病人入組標準的不同，而且每個手術人員的手術細節也存在差異。術前準備以及術中操作、沖洗力度、局麻效果、手術者的耐心程度以及病人的配合情況均會不同程度影響效果。值得一提的是，老年人群隨訪的時間越長，其干擾的因素則越多，年齡、性別、基礎疾病、腦萎縮、再次損傷、高血壓、糖尿病、藥物等因素均可能對復發造成影響[12,16-18]。

綜上所述，鉆孔引流聯合閉式沖洗的操作方法是降低術后硬膜下積氣、改善患者癥狀、減少血腫殘留以及降低血腫復發的關鍵因素。對于單側CSDH的患者，鉆孔引流聯合閉式沖洗的操作是一種可靠、安全的方法，該方法不僅沒有增加并發癥反而降低了遠期血腫復發率和再手術率。