老年慢性腎臟病分級管理中服務關鍵要素研究*

臧 麗,張 敏,鞠 梅,張學翠,孟德姣,傅小娟,李 根,王少清△

1.成都醫學院第一附屬醫院 腎病科(成都 610500); 2.成都醫學院 人文學院(成都 610500); 3.成都市新都區中醫院 腎病科(成都 610500);4.成都市新都區三河街道衛生院(成都 610500)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為威脅全世界公共健康的慢性病，在普通人群中其患病率為10%～13%，但在老年人中的患病率可高達30%～50%，這在不同國家不同人群中結果類似[1-2]。老年CKD患者往往合并多種疾病，如高尿酸血癥、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，部分老年CKD患者行走不便、聽力下降、理解力差，對新事物接受度差，這類患者管理難度大，失訪率高[3]。目前，國際上已有很多國家和地區，如美國、加拿大、英國和中國臺灣地區，啟動了CKD管理項目[4]，如何有效管理及理想的管理模式還在探索中，對CKD管理中服務關鍵要素還不具體。成都醫學院第一附屬醫院2014年建立了CKD管理門診，其中老年CKD患者所占比例高達60%，針對本院CKD患者特點建立了一套較為全面的CKD管理方案。因此，該研究基于對CKD的管理經驗，以本院為中心、聯合社區、二級醫院建立CKD管理中心，通過分級診療實踐，不斷優化CKD管理流程、團隊構成、醫護能力要求以及設施設備，為有效管理和預防老年CKD提供實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：成都北部地區患者，符合腎臟疾病患者生存質量(KDOQI)診斷標準，CKD 1～5期，未進行腹膜透析或血液透析，年齡在60歲以上，理解力正常，自愿參加本次研究。排除標準：不愿加入該研究或精神病患者。

1.2 方法

通過文獻檢索、專家咨詢以及實踐明確了老年CKD分級管理中服務關鍵要素包括：團隊構成內容、能力要求以及設施設備。以成都醫學院第一附屬醫院(三級醫院)為中心，聯合成都市新都區三河街道衛生院(社區醫院)和新都區中醫院(二級醫院)建立老年CKD防治中心，形成分級診療，加強對社區醫院醫護人員有關老年CKD診療指南的培訓及指導1年。開展一系列老年CKD社區防治活動，如老年CKD培訓、腎臟營養培訓，利用腎臟病知識宣傳小冊子、展板、雜志、網絡等進行老年CKD知識宣傳，為老年CKD患者建檔，動態隨訪老年CKD患者，針對CKD分期情況進行患教。通過分級管理實踐，不斷優化老年CKD管理流程、團隊構成、醫護能力要求以及設施設備。

1.3 效果評價

梳理新都區三河街道衛生院CKD病人篩查和確診情況，回顧性分析分級診療前后各級醫院門診量、出院人數等，以及與下級社區醫院和上級二、三級醫院雙向轉診情況。通過問卷調查方法，進行CKD知曉率現狀調查，針對調查情況制定培訓方案，并對上述對象進行CKD知識培訓；培訓后再次對成都市新都區三河街道居民進行CKD知曉率調查，對比分析培訓前后居民CKD的知曉率情況。對社區醫院10名非腎內科醫師和新都區中醫院腎科20名醫護人員進行培訓，培訓前進行摸底考試，針對考試結果制定培訓方案，培訓結束后，再次進行考核。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 分級管理團隊構成

分級管理團隊由成都醫學院第一附屬醫院腎病科專家1名、CKD專職醫師2人、營養專家1名、康復專家1名、心理專家1名、中醫專家1名、護理專家1名、衛教師1名、基層醫院醫生和護士構成，為老年CKD患者提供專業服務。

2.2 能力需求

社區醫生要掌握老年CKD基礎知識，社區護士要熟練掌握并能用患者理解的語言講解老年CKD的飲食原則，宣講老年CKD的健康知識。二級醫院醫生熟練掌握和處理老年CKD相關的并發癥，二級醫院護士要熟練掌握老年CKD患者的飲食要求，宣講老年CKD的健康知識。三級醫院醫生能夠處理各種老年CKD相關的并發癥，并培訓和指導基層醫院醫生開展老年CKD管理工作。三級醫院護士熟練掌握老年CKD患者飲食要求，培訓和指導基層醫院護士開展老年CKD衛教工作。

2.3 設施設備

CKD管理軟件(整合型慢病管理系統)、CKD知識宣傳冊(低優蛋白飲食、低鉀飲食、低磷飲食、低鈉飲食、CKD不同分期患教內容)。

2.4 分級診療前后各級醫院工作量變化

分級診療后，新都區三河街道衛生院CKD病人篩查人數和CKD確診率提高，新都區中醫院和成都醫學院第一附屬醫院門診量和出院人數明顯增加，3個醫院之間轉診率明顯增加(表1～3)。

表1 新都區三河街道衛生院CKD病人篩查和轉診情況

表2 新都區中醫院腎病科分級診療前后工作量統計

表3 成都醫學院第一附屬醫院腎病科分級診療前后工作量統計

2.5 培訓前后CKD相關知識得分比較

通過培訓，新都區三河街道居民對CKD健康知識平均得分明顯高于培訓前。新都區三河街道衛生院和新都區中醫院醫護人員對CKD相關知識得分明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 培訓前后慢性腎臟病相關知識得分比較(分，

3 討論

目前，我國普通民眾對于CKD的了解程度遠低于冠心病、高血壓、糖尿病等疾病。CKD起病隱匿，早期又無明顯臨床癥狀，普通民眾常規健康體檢意識不高，往往癥狀非常重，甚至已經尿毒癥才進行就診，因此，CKD患者就診率低，往往錯過了最佳治療時機。而終末期腎病患者消耗昂貴的醫療資源，平均每年每例患者治療費用高達10萬元以上，并且每年以11%的速率增長，終末期腎病患者直接治療所耗資源是普通人群的16倍[5]。隨著我國醫保制度的完善，維持性透析患者透析費用報銷比例增加，患者經濟負擔越來越小，越來越多的患者接受透析治療，預計未來10年內透析患者數量將達到100萬以上，每年用于透析治療的費用可能高達1 000億以上，這給政府帶來了沉重的經濟負擔。運用三級預防理念及分級診療機制[6-7]，建立符合區域內高危人群篩查和評估、診斷與治療、預后隨訪的全程管理網絡，可有效推進CKD的早發現、早預防、早干預，有助于減輕政府、社會和個人的負擔，改善患者預后。在三級CKD診療體系中，二級醫院CKD診治中心的構建可以分流CKD疑似病患、CKD早期病患和CKD非危重病患，在社區醫院和三級醫院之間起到承上啟下的過渡作用，從而提高區域內醫療資源的配置效率，促進資源的合理配置，減少浪費。但是，目前大部分二級醫院還沒有全面、系統地開展CKD防治管理體系[8]。因此，該研究基于對CKD的管理經驗，以本院為中心，聯合社區、二級醫院建立CKD管理中心，通過分級診療實踐，不斷優化CKD管理流程、團隊構成、醫護能力要求以及設施設備，為有效管理和預防老年CKD提供實踐經驗。

本研究通過構建分級管理團隊，成員由腎病科專科醫師、營養師、康復師、心理師、中醫師、衛教師以及基層醫院醫生和護士構成。明確了社區醫生和護士、二級醫院醫生和護士、三級醫院醫生和護士的能力要求，以及所需的CKD管理軟件、CKD知識宣傳冊。通過分級診療1年后，新都區三河街道衛生院CKD病人篩查人數和轉診率均得到提高，新都區中醫院和成都醫學院第一附屬醫院門診量和出院人數明顯增加，3個醫院之間轉診率明顯增加，達到互利共贏。通過培訓，醫護人員對CKD相關知識得分明顯提高，同時新都區三河街道居民對CKD的認識提高，對CKD需要早期篩查和早期預防的意識增強。

綜上所述，分級診療，構建社區、二級醫院、三級醫院的CKD管理體系，明確了各級醫院在CKD管理中的職責、能力要求以及所需的軟硬件設施，該研究對分級診療后CKD診治中心工作成效進行歸納分析，說明該模式功能定位準確，建設的標準及職責明確，軟硬件配備齊全，工作制度詳細，可操作性強，CKD診治指標逐年提高，雙向轉診順利開展，CKD篩查人數、轉診率均較分級診療前明顯提高，健康宣教效果明顯，提高區域內居民對CKD的認識。通過分級診療，建立符合國際規范的CKD高危人群篩查、預防、治療的全程網絡化管理。由社區衛生服務中心完成CKD高危人群的篩查和健康教育，從而達到早發現、早診斷、早干預的目的，同時完成常見和普通CKD患者的長期管理。區、市級綜合醫院腎臟專科完成疑難、危重患者的管理，并通過雙向轉診使患者在區域內得到連續的醫療服務，更好地發揮各級醫院的醫療能力。