44例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

鄒義龍，范存愈，徐 波，劉堯蓓，王 波，張繼先，余貽漢△

1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢 430000)；2.湖北省婦幼保健院(武漢 430000)；3.遼寧中醫(yī)藥大學 博士后科研流動站(沈陽市 110034)

新型冠狀病毒是目前人類發(fā)現(xiàn)的第7種冠狀病毒[1]，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)是由此病毒引起的急性傳染病，目前該病發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)已遠超2003年的SARS，嚴重威脅人類的身體健康及中國的經(jīng)濟發(fā)展。湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為武漢華南海鮮市場最近的醫(yī)院之一，自2019 年12月底呼吸與危重癥科開始收治COVID-19患者開始，目前已陸續(xù)有部分患者治愈出院，為進一步提高對該病的認識，現(xiàn)將治愈出院患者的病歷資料進行總結(jié)，將其臨床特點、治療及轉(zhuǎn)歸報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者診斷標準及出院標準按國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)執(zhí)行[2]。選取2020年1月1日至2020年2月10日我院收治確診且治愈出院的44例患者，其中普通患者20例(45.45%)，病重患者22例(50.00%)，病危患者2例(4.55%)，男18例，女26例，年齡(50.7±16.8)歲。其中，合并高血壓12例，合并糖尿病12例， 肺腺癌化療患者1例，家庭聚集發(fā)病14例。

1.2 觀察指標

納入患者在入院及出院時均已完善血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、血生化、淋巴細胞亞群、炎癥介質(zhì)及胸部CT檢查。對44例患者的一般資料、臨床病史及輔助檢查結(jié)果資料進行回顧性整理分析，并對出院后1周的患者進行電話隨訪。

1.3 治療方法

患者的治療方案均符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[2]。對患者持續(xù)高熱3 d、胸悶喘息進行性加重，或復查胸部CT明顯進展50%或有間質(zhì)性改變時，可使用糖皮質(zhì)激素，量中偏小為主[甲強龍0.5～2 mg/(kg·d)]，癥狀好轉(zhuǎn)2～3 d后逐漸減量至停藥；對復查胸部CT有間質(zhì)性病變患者予乙酰半胱氨酸泡騰片口服治療；對病情進展迅速的危重患者均使用丙種球蛋白(10～20 g/d)治療，一般使用3～5 d。中醫(yī)治療方面，結(jié)合患者臨床實際，中醫(yī)“溫病重舌，雜病重脈” 觀點，參考國家衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案，由臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師進行辯證論治。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

患者首發(fā)癥狀主要以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，在入院時表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短、乏力及納差等，出院時以咳嗽、胸悶氣短、易出汗、乏力多見。44例患者住院天數(shù)為5～26(15.18±5.22) d。發(fā)熱患者住院后退熱中位時間為4 d，從首次出現(xiàn)癥狀到出現(xiàn)胸悶喘息中位時間為4 d，經(jīng)治療胸悶喘息明顯緩解中位時間為6.5 d。對患者出院1周后進行電話隨訪，有16例(36.36%)患者存在活動后胸悶氣短癥狀，但癥狀在逐漸減輕，其中1例合并肺癌患者明顯活動后喘息(表1～3)。

表1 首發(fā)癥狀[n(%)]

表2 入院時癥狀[n(%)]

表3 出院時癥狀[n(%)]

2.2 患者入院、出院實驗室檢查結(jié)果

患者入院時10例(22.73%)白細胞降低，8例(18.18%)升高，出院時均恢復正常范圍，中性粒細胞百分比升高28例(63.64%)，出院時明顯下降(P<0.01)；入院時有24例(54.55%)淋巴細胞絕對值下降，其中重癥患者中淋巴細胞絕對值下降達18例(75.00%)，出院時患者淋巴細胞絕對值明顯升高(P<0.01)。患者入院時總T淋巴細胞計數(shù)下降34例(77.27%)、CD4+T下降38例(86.36%)、CD8+T下降32例(72.73%)，經(jīng)治療出院時復查仍有8例(18.18%)總T淋巴細胞計數(shù)未恢復至正常值，但出院時總T淋巴細胞計數(shù)、CD4+T、CD8+T較入院時均明顯升高(P<0.001)。納入的44例患者中，入院時IL-6升高的有38例(86.36%)，IL-10升高的有30例(68.18%)，治療后均明顯下降(P<0.001)。入院時CRP 38例(86.36%)、血清淀粉樣蛋白A 42例(95.45%)升高，出院時基本恢復正常范圍(P<0.001)。降鈣素原(PCT)治療前后基本均屬于正常范圍，治療前后無變化(P>0.05)。生化指標方面，入院時白蛋白有28例(63.64%)下降，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)有4例(9.09%)輕度升高，低血鉀24例(54.55%)、乳酸脫氫酶(LDH)12例(27.27%)升高，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)有5例(11.36%)升高。治療后，血清ALT、AST、CK、CKMB均恢復至正常，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血鉀均恢復正常(P<0.001)，LDH明顯下降(P<0.001)，血清白蛋白治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 患者入院、出院實驗室檢查結(jié)果

2.3 影像學表現(xiàn)

該44例患者入院時胸部CT累及5個肺葉的有16例(36.36%)，累及4個或3個肺葉的各有4例(9.09%)，局限2個或1個肺葉的各有10例(22.73%)。經(jīng)過治療出院時，復查患者胸部CT，病灶累及5個肺葉的有22例(50.00%)，累及4個肺葉的有4例(9.09%)，累及3個肺葉的有8例(18.18%)，累及2個肺葉的有4例(9.09%)，局限1個肺葉的有6例(13.64%)。 患者入院時胸部CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃影，部分患者可見少許實變，病變局部，主要沿支氣管血管束及胸膜下分布，雙下肺多見。入院3～5 d或病情進展時復查胸部CT可見病灶均有增多，范圍擴大，實變與磨玻璃影共見，少部分出現(xiàn)纖維化。出院時復查胸部CT示磨玻璃影部分吸收，實變范圍縮小，密度減低，部分可遺留索條影及間質(zhì)性改變。在出院前復查胸部CT，所有患者肺部病灶均較入院時增多，其中有12例患者病灶較入院后復查時明顯吸收，22例部分吸收，有10例患者出院時病灶較入院時病變范圍增大或累及其他肺葉，影像特征主要表現(xiàn)為纖維索條影或間質(zhì)性病變，且既往病灶有明顯吸收。

3 討論

COVID-19具有傳染性強、潛伏期長、病情進展迅速等特點，早期表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，干咳為主，伴有乏力，全身肌肉酸痛及腹瀉等癥狀，部分患者早期無癥狀，或以頭痛、腹瀉及結(jié)膜充血為首發(fā)癥狀，隨著疾病進展會出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸悶氣短、活動后喘息、極度乏力等，進而可能出現(xiàn)多臟器功能衰竭，少部分高齡且合并基礎疾病患者病情進展出現(xiàn)生命危險。本研究44例患者，經(jīng)治療癥狀均明顯好轉(zhuǎn)且間隔24 h實時熒光RT-PCR新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，胸部CT可見既往病灶明顯吸收，但少部分患者出院時復查胸部CT部分病灶范圍略增大或出現(xiàn)新的病灶，考慮與患者在院期間肺部病變最重時未行胸部CT檢查相關，且胸部CT吸收存在明顯滯后效應，并可出現(xiàn)肺纖維化，該影像學特點與2003年SARS有著共同的影像特點[3]，并且在患者出院后1周的隨訪過程中，仍有36.36%存在活動后胸悶氣短癥狀，據(jù)此認為目前該病可分為發(fā)病初期、進展期、危重期和恢復期，可能存在后遺癥期，需要更長時間的隨訪資料提供更多依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)， 44例患者血常規(guī)檢查，10例患者白細胞降低，24例淋巴細胞降低，且在復查血常規(guī)示危重患者淋巴細胞絕對值可出現(xiàn)進行性下降，所以外周血淋巴細胞更能反映新型冠狀病毒感染患者免疫功能的改變情況[4]。有86.36%患者外周血T淋巴細胞亞群檢查示CD4+T下降，危重癥患者較普通型患者下降更明顯，這與嚴重感染患者的CD4+T淋巴細胞明顯下降，促炎和抗炎因子釋放減少，免疫被抑制，患者病情較重、病死率增加相關[5]，與2003年SARS時多家醫(yī)院報道[6]一致。隨著病情恢復，CD4+T淋巴細胞亦會逐漸升高，且病毒核酸檢測同樣轉(zhuǎn)為陰性，推測COVID-19可能接破壞CD4+T淋巴細胞，但患者在病情好轉(zhuǎn)后，CD4+T淋巴細胞可恢復正常，具體機制還需進一步研究。44例患者有86.36%血液IL-6升高，在重癥患者中升高更明顯，這可能與機體受外界微生物侵害時出現(xiàn)的免疫功能紊亂有關[7]。由此認為，外周血淋巴細胞計數(shù)下降和IL-6、IL-10升高的患者病情較重，預后較差。

本研究認為，對于輕癥患者不推薦使用糖皮質(zhì)激素，對于病情進展迅速的危重癥患者可小劑量使用，對阻斷炎癥、改善中毒癥狀等方面有很好作用，可減少患者肺泡滲出，減輕間質(zhì)炎性反應，縮短重癥肺炎病程，但用量不宜過大，時間不宜過長，并且根據(jù)患者臨床表現(xiàn)盡快減量及停藥。在2003年SARS流行期間，對于危重癥患者廣泛使用糖皮質(zhì)激素，有研究[8]表明，使用激素與患者ICU入住率及死亡率增加明顯相關。激素治療本身也存在矛盾，可能導致繼發(fā)感染及消化道出血等不良反應，目前對能否使用糖皮質(zhì)激素治療重癥COVID-19患者，以及使用方法未能達成共識。

對于COVID-19，暫無特效抗病毒藥物，目前廣泛使用的阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林及磷酸氯喹等抗病毒藥物還需更多的臨床試驗進一步證實其有效性。隨著對COVID-19認識不斷深入，大量患者已被成功治愈，會有更多的臨床分析報告提供給大家參考，從而不斷提高診療手段，早日控制疫情。