影響單發前交通動脈瘤夾閉術預后的多因素分析

楊 柳，李仕淵，苗 旺，崔海征，曲志釗，王宏勤

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)破裂致蛛網膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的發病率僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，居腦血管意外第3位[1]。其中前交通動脈動脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是發生于前交通動脈復合體的一類血管性疾病，發病率約占顱內動脈瘤的37%[2]，不同地區發病率有差異，由于解剖結構復雜、血管變異大、毗鄰重要神經結構及穿支血管，損傷后具有較高的致殘率和死亡率。目前開顱顯微手術夾閉是主要治療手段之一。本研究主要探討影響ACoAA夾閉術預后的相關危險因素，為提高臨床手術療效、改善病人預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月—2018年9月山西醫科大學第一醫院神經外科收治的114例單發ACoAA破裂致SAH病人，所有病人均行開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術。其中男69例，女45例；年齡36～72歲，平均54.5歲；前交通動脈瘤114個，合并其他部位動脈瘤9個，手術夾閉動脈瘤119個；1例行ACoAA孤立術，2例頸內動脈海綿竇段動脈瘤，1例基底動脈夾層動脈瘤未行處理。

1.2 入選標準 年齡36～72歲，以SAH急診入院，后經數字減影血管造影技術(DSA)或CT血管成像(CTA)確診為ACoAA，無明顯手術禁忌證，未合并其他顱內相關出血性疾病。

1.3 排除標準 合并嚴重心肺疾病、肝腎功能及凝血功能障礙無法耐受開顱顯微手術者；選擇血管內治療；手術前死亡者。

1.4 治療方法 入院后積極完善相關輔助檢查，DSA或CTA證實為前交通動脈瘤破裂出血，評估無手術禁忌證，取得病人及監護人同意后行開顱顯微鏡下分離并夾閉動脈瘤，手術入路以優勢血供側進入，分為翼點入路(包括額底外側入路)和經縱裂入路兩種。術中仔細操作，充分清除基底池、側裂池等相關腦池內積血，并常規行終板造瘺，關顱時常規以尼莫同水沖洗治療和(或)預防腦血管痙攣。術后“3H”及對癥支持治療。

1.5 觀察指標 結合臨床分析可能影響預后的13個危險因素，依據病人出院時轉歸差別分為預后良好組和預后不良組。評定預后標準：所有病人均在出院時采用格拉斯哥預后量表(GOS)評分進行預后評估，分為預后良好組(GOS評分4～5分)和預后不良組(GOS評分1～3分)。收集并整理兩組病人性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)、術前再出血次數、SAH 改良Fisher分級(0～Ⅳ級)、動脈瘤特征(具體部位、大小、指向)、Hunt-Hess分級(Ⅰ～Ⅴ級)、手術時機、手術入路、術中動脈瘤是否破裂、術中是否切除直回、術中有無腦血管痙攣及術后并發癥(腦梗死、腦積水、腦水腫、水電解質紊亂、肺部感染等)資料。

2 結 果

2.1 預后情況 114例前交通動脈瘤夾閉術后病人中，預后良好組72例，預后不良組42例，其中死亡5例。出院前復查DSA或CTA發現夾閉效果滿意112例，2例術后遺留部分殘頸，其中1例7個月后因SAH再次開顱探查夾閉治愈，1例改行介入栓塞術后因大面積腦梗死死亡。術后并發癥：不同程度的腦梗死21例，腦積水17例，下丘腦水腫致電解質紊亂37例，顱內感染49例，顱內遲發血腫4例，癲癇發作2例。死亡5例，主要死因為繼發大面積腦梗死4例，嚴重器官功能衰竭1例。

2.2 單因素分析結果 單因素分析結果顯示，糖尿病、術前再出血次數、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、術中腦血管痙攣及術后并發癥(腦梗死、腦積水)差異均有統計學意義(P<0.05)。其他因素如性別、年齡、術前合并癥(高血壓、冠心病、高脂血癥)、動脈瘤特征(發出部位、大小、指向)、手術入路、手術時機、術中動脈瘤是否破裂、術中是否切除直回、術后并發癥(彌漫腦水腫、顱內感染、水電解質紊亂、肺部感染)等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 影響單發前交通動脈瘤夾閉術后預后的單因素分析

2.3 多因素分析結果 多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前再出血次數、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級及術后腦梗死(P=0.016)均與預后相關，差異有統計學意義(P<0.05)；糖尿病、術中腦血管痙攣、術后腦積水與預后相關性不明顯(P>0.05)。提示術前再出血次數、改良Fisher高分級、Hunt-Hess高分級、術后腦梗死是預后不良的獨立危險因素。詳見表2。

表2 前交通動脈瘤夾閉術后影響預后的危險因素Logistic 多因素回歸分析

3 討 論

ACoAA破裂是SAH最常見的類型[3]，臨床上具有較高的死亡率和致殘率，嚴重影響病人的生活質量。破裂的ACoAA因其復雜的形態和累及重要穿支血管臨床上常選擇手術夾閉。Moon等[4]通過大樣本隨機對照試驗研究發現，破裂的ACoAA選擇血管內介入和手術夾閉治療都是有效的，兩種治療方式對病人的臨床預后及卒中發生率均無顯著影響，說明開顱顯微手術夾閉動脈瘤仍是目前治療ACoAA的有效方法。考慮到臨床上手術預后效果不一，除與手術技巧因素相關外，病人自身相關因素對預后的影響也不可忽視。因此，研究影響ACoAA夾閉術預后的危險因素，對于提高此類疾病臨床預后、改善病人生活質量具有重要意義。

本研究發現病人性別、年齡、術前合并癥、動脈瘤特征、手術入路、手術時機、術中動脈瘤是否破裂、術中直回是否切除及術后肺部感染、腦水腫、水電解質紊亂、顱內感染均對預后無明顯影響，與豐育功等[5]大樣本研究基本一致。性別與顱內動脈瘤發生無明顯相關性，而年齡是其發生的獨立危險因素[6]。Galea等[7]研究發現年齡是影響動脈瘤性SAH預后不良的危險因素，但不是主要因素，與本研究結果不符，考慮可能與高齡病人合并癥較多、各器官功能及免疫狀態低下、對手術耐受性相對差、易出現術后并發癥相關。術前合并癥增加了動脈瘤形成的發生率，但沒有明確研究結果表明術前合并癥對預后造成明顯影響，二者之間的關系尚需進一步研究，本研究單因素分析糖尿病對預后有影響(P=0.03)，但多因素分析糖尿病對預后無顯著影響，分析可能與病人糖尿病血糖管理不佳有關。動脈瘤特征(具體部位、大小、指向)直接影響手術入路的選擇，本研究證實二者對預后無明顯影響，但在臨床手術制定及策略上意義重大，如動脈瘤向上、向后伸展，位置高于鞍結節10 mm，合并縱裂內血腫者常選用縱裂入路；而針對術前動脈瘤發出部位，常選擇同側優勢A1血供側翼點入路；動脈瘤的大小增加術中分離顯露及夾閉的難度，同時加大術中動脈瘤破裂的風險。大部分動脈瘤指向后方或后下方者，翼點入路為了充分暴露瘤頸需要吸除部分直回及有時可能損傷支配終板及前聯合的穿支血管，造成術后病人出現認知功能障礙、尿崩癥(DI)或其他下丘腦損傷癥狀等，需要引起臨床醫師重視。有研究指出，術中動脈瘤破裂者預后差[8]，結合本研究發現術中動脈瘤是否破裂、是否切除直回、術后腦積水、肺部感染、腦水腫、電解質紊亂、顱內感染均與預后無關，分析可能與醫療技術發展、術者經驗豐富及管理水平高有關，動脈瘤破裂后能迅速阻斷近端載瘤動脈，及時清除血腫預防腦疝，術后針對性應用預防治療等措施避免或減少并發癥的發生，同時與隨訪時間短、病人尚未出現神經功能受損相關，后期研究需要進一步延長隨訪時間觀察各因素對預后的作用。

多因素分析顯示，術前再出血次數、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、術后并發癥(腦梗死)與夾閉術后預后相關(P<0.05)。本研究大部分病人均以SAH為首因入院，既往未行磁共振血管成像(MRA)或CTA篩查。研究發現，隨著術前動脈瘤破裂次數的增加，死亡率和致殘率明顯增加[9]。王奇[10]也發現動脈瘤術前破裂是病人死亡的主要原因，結合本研究發現術前再出血者預后療效差，單因素分析及多因素分析均提示差異有統計學意義(P<0.05)。因此，對SAH病人及時檢查、發現并處理動脈瘤，避免再次出血可以明顯改善病人預后。目前國際上對動脈瘤性蛛網膜下隙出血(aSAH)病人CT分級常用改良Fisher分級方法，根據出血的部位、血腫分布及血腫量不同分為0～Ⅳ級，可以預測病人腦血管痙攣特別是術后遲發型腦血管痙攣的程度[11]，豐育功等[12]對aSAH的CT分級發現改良Fisher分級兼有手術指導意義。本研究發現改良Fisher分級相較低分級病人，Ⅲ～Ⅳ級病人預后差，特別是合并腦室內血腫者出血早期可能因急性腦積水致病情危重，必要時需先行腦室外引流，后盡快手術。Hunt-Hess分級是直接影響aSAH病人預后的高危因素，分級越高，預后越差[13]，本研究中多因素分析發現Hunt-Hess分級高分級(Ⅳ～Ⅴ級)者預后差(P<0.05)，臨床中Hunt-Hess 分級 Ⅳ～Ⅴ級病人因腦內血腫形成、 急性腦積水、彌漫性腦腫脹、腦血管痙攣、腦室旁出血，造成術中腦組織張力高，難以分離側裂，同時蛛網膜下隙積血較厚造成解剖結構不清、動脈瘤瘤頸暴露困難等，結果動脈瘤夾閉術效果不如低級別者(0～Ⅲ級)，病人預后相應變差。腦血管痙攣常發生于Hunt-Hess 分級和Fisher分級較高分級病人，由于腦血管痙攣直接加重腦組織缺血，加大術后腦梗死概率，造成預后不良。研究發現格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分低、Hunt-Hess分級高、Fisher分級高、血腫或者腦室積血均為顱內動脈瘤破裂再出血的高危因素[14-15]。各因素之間相互作用影響預后。本研究多因素分析顯示腦血管痙攣與預后相關性不明顯，考慮與術后管理水平提高相關。本研究單因素分析發現，手術時機對預后無明顯影響(P=0.056)，但P值接近于0.05。對于顱內動脈瘤破裂后手術時機的討論一直存在爭議，早期觀點認為早期SAH刺激腦腫脹、術中動脈瘤不穩定易破裂等建議推遲手術，也有學者研究發現早期手術可以改善aSAH預后[16]。梁華新等[17]大樣本研究發現，晚期手術(>10 d)預后優于早期手術(<3 d)，但考慮等待期動脈瘤可能再次破裂加重病情仍推薦早期手術，避免間期手術(3～10 d)。本研究中手術時機無統計學意義可能與樣本量不足有關。但對aSAH病人應積極早期手術，在處理動脈瘤的同時可以清除蛛網膜下隙內積血，同時行終板造瘺，術畢尼莫同水沖洗術區等，對減輕腦血管痙攣、腦積水的發生具有重要意義。在單因素分析中術后并發癥除肺部感染、顱內感染、水電解質紊亂及腦水腫外，其他因素與預后相關(P<0.05)，本研究發現術后腦梗死致肢體偏癱甚至死亡明顯影響預后，多因素回歸分析也證實術后腦梗死與預后相關，而水電解質紊亂、顱內感染、腦水腫、肺部感染、腦積水與預后關系不明顯，分析可能與術后的治療及護理水平有關，術后腦水腫、顱內感染、肺部感染、水電解質紊亂等均可通過積極治療而治愈。因此，積極預防術后并發癥能顯著改善病人預后。

對于ACoAA破裂出血病人，在行手術夾閉動脈瘤時越來越重視超早期(發病后24 h內)手術，有研究發現超早期手術可以有效改善ACoAA破裂出血病人預后[18]，國外學者研究也證實對于高分級aSAH病人，超早期和早期手術雖病死率高(30%)，但可明顯改善預后[7,20]。手術入路選擇較多，但仍推薦經典翼點入路，可以充分磨除蝶骨嵴、額骨內面、眶頂，以利于充分暴露顱底結構、基底池、Ⅰ～Ⅳ間隙，解剖側裂，釋放腦脊液后腦組織充分松弛，一般不需要牽拉額葉，便于探查發現和夾閉動脈瘤，同時有利于載瘤血管的近端臨時阻斷、成功夾閉動脈瘤及對重要血管(下丘腦穿動脈、回返動脈等)的保護。若腦組織腫脹明顯，不利于解剖側裂，可先行穿刺腦室(額底上2.5 cm與側裂距額葉2.5 cm交點)，一般釋放腦脊液后腦組織很快松弛，便于進一步解剖手術。術中仔細操作，充分解剖各腦池、間隙，最大限度清除蛛網膜下隙積血，終板造瘺，術后尼莫同水沖洗蛛網膜下隙預防腦積水發生。

綜上所述，術前再出血次數、Hunt-Hess 分級、Fisher分級和術后并發癥(腦梗死)是術后預后不良的獨立危險因素。而病人性別、年齡、合并癥、動脈瘤特征、手術入路、手術時機、術中動脈瘤是否破裂、術中是否切除直回對預后無明顯影響。依據以上分析，臨床工作中對ACoAA破裂出血病人應針對性選擇個體化治療方案，預防術后并發癥發生可明顯改善病人預后。