乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢技術要點探析

天津醫科大學腫瘤醫院乳腺影像診斷科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060

乳腺X線攝影對乳腺內鈣化灶的顯示具有絕對的優勢，可發現臨床不能觸及的乳腺微小鈣化灶［1］。微鈣化灶是乳腺癌的一個重要特征，其病理學診斷主要依靠X線立體定位空芯針乳腺穿刺活檢和導絲定位切除活檢［2］，可對病變的良惡性作出鑒別［3］，發現早期乳腺癌［4］。利用乳腺X線立體定位真空輔助活檢系統可對臨床上不能觸及的乳腺鈣化灶進行穿刺活檢，解決了臨床手術無法準確定位切除的困難。真空輔助乳腺活檢系統是近年來用于乳腺微小病灶活檢和治療的一種微創旋切裝置，能夠在X線引導下準確定位并切除可疑微小病灶，其特點是微創、手術并發癥少［5］。該系統受到了越來越多的關注，但如操作技術不當將導致病變不能準確定位并完整切除、術后并發癥發生和患者接受不必要的X線劑量等不良后果。本研究旨在探討乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢系統對乳腺內可疑惡性成簇鈣化灶穿刺活檢的技術要點，以提高此項操作技能。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析天津醫科大學腫瘤醫院2017年11月—2018年10月49例經乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢的患者臨床資料。患者均為女性，年齡31～70歲，中位年齡42歲。納入標準：① 乳腺X線常規片顯示含有成簇鈣化病灶；② 臨床不能觸及；③ 根據第5版乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）分類標準評級為4A及以上。排除標準：① 有出血傾向、凝血功能障礙；② 有嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發性疾病；③ 患者機體受限不能俯臥并貼近床面。

1.2 設備及方法

應用美國Hologic公司生產的俯臥式數字化乳腺X線三維立體定位活檢機和ATEC乳房活檢與旋切系統控制臺。旋切探針采用Hologic公司生產的ATEC0912-12和ATEC0912-20兩種針型，旋切刀槽分別為12、20 mm。

曝光模式：半自動曝光模式，需操作技師選擇管電壓值。

操作步驟：① 讀取患者常規乳腺X線頭尾（cranio caudal，CC）位片和內外側（mediolateral，ML）位片，測量病變距乳頭的垂直距離，對患者病變進行體表定位。② 患者俯臥于檢查床上，患側乳房放置于檢查床圓孔內，根據病變位置選擇合理的壓迫體位，以進針深度短、患者創傷小為原則，完成乳房擺位后鎖定壓迫板，拍攝0°片（即X線垂直射入，X線管球位于0°），觀察病灶。如病灶未檢出或檢出不完全需調整乳房或體位重新擺位再拍攝0°片，直到病灶檢出并顯示良好。③ 繼續拍攝±15°片后定位病灶，查看乳房壓迫厚度和X、Y、Z三維坐標值，判斷是否符合旋切要求，重點計算Z值是否位于旋切針針槽可到達的范圍內，如果不符合要求需重新選擇定位點，將符合旋切要求的定位坐標值發送到活檢機控制面板上。④ 準備適合Z值及乳房壓迫厚度的旋切探針，將探針連接管連接于ATEC乳房活檢與旋切系統控制臺，連接沖洗用500 mL 0.9%的NaCl溶液，檢查負壓系統是否正常。⑤ 安裝旋切探針導架（即穿刺槍）并上膛，穿刺槍彈距為20 mm。⑥ 消毒皮膚及導架，將旋切探針安裝在導架上，通過控制面板調節旋切探針的位置，并使其到達定位坐標點。⑦ 用2%利多卡因注射液進行局部麻醉，以定位點為中心在皮膚上做3～5 mm切口，手動旋轉進針控制旋鈕，使針尖穿透皮膚層進入乳腺組織內并到達穿刺槍彈射前的定位點（需人工計算，即針尖到達針槽中心的距離減彈距），拍攝±15°片以確認針尖與定位點的位置關系是否準確，如果定位點偏離針尖需重新定位。⑧ 進針位置準確后可激發穿刺槍，彈射裝置將旋切探針彈射推進20 mm，此時定位點應位于針槽的中心，再次拍攝±15°片確認位置。⑨ 針槽位置準確后開始真空輔助旋切，按照旋切探針針柄上的時鐘刻度旋切，每一刻度切1～2刀，旋轉1周取組織12～24條。旋切過程中如果患者表示疼痛可通過旋切探針上的補液管向乳腺內補充注射利多卡因以緩解疼痛。⑩ 取出的標本組織條放于濾紙上拍攝X線片確認是否含有鈣化灶；乳房拍攝±15°片確認病灶切除情況，此時旋切探針針尖回退到皮下，以避免旋切探針遮擋病灶，但不要完全退出乳腺，以避免需要再次旋切時再次進針造成患者皮膚層的二次損傷以及患者出血量的增加。[11]確認目標病灶已達到切除目的后，旋切探針重新進入到定位點，通過負壓吸引沖洗乳腺內部后退出旋切探針，乳房解壓，創口包扎后用彈性繃帶扎緊乳房。[12]標本組織條標記后送病理檢查。

2 結 果

49例旋切術中2例因乳房壓迫厚度較薄無法實施旋切，1例因乳房壓迫后病變距離乳頭位置較近而放棄，最終完成手術46例。39例應用針槽20 mm旋切探針，7例應用針槽12 mm旋切探針（根據乳腺的壓迫厚度以及定位點距皮膚的深度選擇針型）。在擺位拍攝0°片尋找鈣化灶過程中，1次壓迫乳房檢出鈣化灶26例；經改變體位壓迫乳房檢出鈣化灶5例，其中4例經過3次以上壓迫乳房檢出鈣化灶，原因是3例因乳房較大且為脂肪型乳腺，患者俯臥位后乳腺與站立位拍攝的CC位片和ML位片差距較大，為鈣化灶的尋找增加了困難，2例因病灶位置靠近胸壁為鈣化灶的尋找增加了困難，造成輻射劑量增加了2倍；未改變體位但重復壓迫乳房檢出鈣化灶15例，原因是乳腺的俯臥位形變以及技術人員操作經驗的缺乏。旋切針進針后拍攝±15°片確認針尖與定位點的位置關系，1次定位準確43例，定位不準確3例，1例因±15°片上定位點選擇非同一點，2例因患者移動造成定位不準確，經第2次定位后定位準確但未改變進針切口。旋切后標本組織經X線攝影后均顯示有鈣化灶。旋切過程中僅1例患者表示疼痛不能忍受，補充給予1次利多卡因后疼痛緩解。患者術中均有不同程度的出血現象，但未出現嚴重并發癥，術后未出現感染病例。

病理學檢查結果：46例患者中36例良性，其中腺病、腺病伴導管上皮不典型增生31例，囊腫1例，腺纖維瘤1例，乳頭狀瘤2例，大汗腺化生1例。10例為惡性，其中導管內癌6例，浸潤性癌3例，小葉原位癌1例。

3 討 論

乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢術中最重要的一個環節就是擺位尋找需要切除的鈣化灶，可供旋切的活動窗口僅為5.7 cm×5.7 cm，要使病灶在這樣小的窗口下被準確檢出就需要技師有較高的技術水平，首先要通過觀察常規CC位片和ML位片明確病灶的立體定位，同時結合乳房的大小、乳腺的密度以及患者俯臥位時乳房形變等因素綜合考慮，以便于操作且進針深度路徑最短為原則，如圖1，患者鈣化灶位于乳腺內下方，綜合以上因素采用ML位穿刺較適合。

圖1 左側乳房CC位和ML位片

擺位后需拍攝0°片確認病灶位置，本組患者中有5例在確定進針路徑最短攝影體位后擺位，但病灶不能檢出或能檢出卻顯示不完整，其中3例因乳房較大且為脂肪型乳腺，2例因病灶位置較深靠近胸壁，在這種情況下就不得不放棄這一原則，改以能完整檢出病灶為準選擇其他攝影體位。本組患者中有15例在正確選擇攝影體位的情況下未能1次壓迫乳房后準確檢出病灶，多是因為乳房俯臥位后形變造成的，因此要求技師在擺位前要仔細觀察常規片，對于大乳房、脂肪型乳房病灶位置容易隨著體位的改變而改變，必要情況下可測量常規片中病灶距乳頭的準確距離，這樣有利于擺位準確，避免患者重復接受X射線輻射。

采用鉬靶X線穿刺活檢具有定位準確、診斷準確率高等優點［6］。定位點的確定對于病灶是否能準確完全切除至關重要。一般選擇病灶的中心作為定位點，因為旋切探針可做360°環繞切除，這樣有利于將病灶全部切除干凈。在±15°兩幅圖像（圖2）上，選擇定位點一定要明確所選定位點為同一點，否則將導致定位不準確。本組患者中有1例是由于未選擇同一點導致的定位不準確，因此應仔細觀察鈣化灶中每一粒鈣化點的特點，選擇較為突出的鈣化點，比如選擇鈣化點的大小、形狀、亮度與其他鈣化點明顯不同的，可以在兩幅圖像上完全肯定為同一鈣化點，這樣可以保證定位準確。本組患者中有2例進針后針尖偏離定位點，原因是患者移動造成的，因此應囑咐患者在手術過程中切勿移動和避免深呼吸動作，因為深呼吸有可能帶動胸大肌以及乳腺組織移動，導致定位不準。

圖2 ±15°片

此外還需注意定位點應避開乳頭、乳暈區，以免由于旋切針的穿刺而破壞乳腺導管系統。確定好定位點后，應嚴格按照操作步驟進行進針操作，一般旋切針均可準確到達定位點（圖3）。

圖3 進針后±15°片

值得我們注意的是，在確認定位針位置準確前不可盲目激發旋切針。一旦發生定位不準需重新定位，因患者移動時需重新拍攝±15°片后再次定位。在定位偏差小于10 mm［7］的情況下，不需要完全退出旋切針另做切口，旋切針針尖可退到皮下，利用皮膚彈性將旋切針調整到準確位置避免皮膚重復創傷。

本組研究中應用的設備為半自動曝光模式，需技師根據經驗自主選擇曝光條件中的管電壓值。宋軍偉等［8］的研究在乳腺X線三維鉤絲定位中采用在降低管電流40%的條件下進行拍攝，可有效降低患者的平均腺體劑量（average glandular dose，AGD）值與入射體表劑量（entrance surface dose，ESD）值。因此在曝光前需了解患者的年齡以及乳房密度情況，壓迫后需了解壓迫厚度，綜合以上給出既不影響照片質量又合理降低輻射劑量的曝光條件，避免患者接受不必要的射線。操作熟練后，在進行確認定位是否準確以及旋切后確認病灶切除情況這兩步時，可省略拍攝一個角度的照片以減少患者接受X線的次數。

真空輔助活檢裝置要求針槽呈真空狀態才可以做到負壓吸引，將周圍病灶吸入刀槽從而完成病灶切除，這就要求針槽不可暴露在空氣中，因此針槽要完全穿過皮膚層進入到乳腺組織內部，才能實現負壓環境。本研究中使用的旋切探針有兩種型號，區別是旋切針槽長度的不同，分別是12、20 mm，旋切探針針尖距針槽末端的距離分別是20、28 mm。當乳腺組織壓迫厚度小于20 mm時理論上是不能實現旋切的，但實際操作中，乳房組織壓迫后由于組織彈性都會突出于壓迫窗口一定厚度，為0.5～1.0 cm，選擇針槽較短型號的旋切探針仍然可以實現真空負壓環境，從而實施旋切手術。有研究［7］認為，針槽不能完全沒入皮膚層時可用3M貼膜貼于乳房穿刺口，可起到暫時性密封作用。因本研究為回顧性研究，未嘗試使用此種方法，有2例患者因乳房壓迫厚度較薄而未能完成手術。總之選擇合適型號的旋切探針是此項手術成功的關鍵。

在轉動旋切探針旋切病灶時，刀頭旋轉1周往往不能完全將病灶全部切除，這時要根據病灶特點，有側重地選擇旋切方向，在鈣化較多的方向上以及病灶距離刀槽較遠的方向上應重復旋切2～3次，病灶會因為刀槽的負壓吸引而實現完全切除。因此在實施旋切前要仔細觀察病灶，必要時測量病灶最遠鈣化點距刀槽的距離，當病灶最遠鈣化點超出旋切刀槽負壓吸引范圍時可適當調整旋切探針的位置以實現病灶的完全切除。

乳腺穿刺活檢的并發癥主要為術中出血和術后感染。有研究［9-10］顯示，瘀血發生率為2.2%，血腫發生率為0.8%～1.1%；感染發生率為0.0%～0.1%［10-11］。本組研究中術中并發癥多為出血，在旋切過程中如果患者出血量大時，需及時給乳房加壓以減少出血，并利用旋切探針的抽吸功能及時沖洗抽吸旋切殘腔，同時應縮短旋切時間避免血腫的發生。

總之，熟練掌握乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢操作技術的要點是此項手術成功與否的關鍵，對病變的準確切除、患者接受X線劑量的多少以及對術中、術后并發癥的發生起決定性的作用。