囊腔類肺癌的臨床、影像學及病理學特征分析

馬曉靜，時高峰，王 琦，馮 會，賈占莉，黃立強，韓 雪，匡 婕

1.河北醫科大學附屬第四醫院CT室，河北 石家莊 050011；

2.河北醫科大學附屬第四醫院病理室，河北 石家莊 050011

肺癌是全世界范圍內死亡人數最多的腫瘤［1］，隨著人們研究的深入，發現了多種多樣的肺癌影像學表現，其中囊腔類肺癌屬于一種罕見的類型，表現為薄壁囊腔伴或不伴軟組織成分［2］。此類疾病與肺大泡感染及炎性反應等良性疾病難以鑒別，有時病灶實性成分尺寸小，穿刺活檢等有創檢查陽性率低［3］，給診斷及治療帶來相當大的困難，因此，正確認識囊腔類肺癌的CT表現對于放射科醫師來說很重要，可幫助指導臨床醫師做出進一步的治療計劃。

1 資料和方法

1.1 研究對象

查詢2015年1月1日—2019年7月16日河北醫科大學附屬第四醫院影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication System，PACS）中經病理學檢查證實的肺癌患者5 452例，分析術前CT圖像，篩選影像學表現為囊腔類肺癌的患者。入組標準：① CT表現為含氣腔隙伴或不伴實性、亞實性或磨玻璃成分。② 含氣腔隙最大徑＞5 mm（排除含空泡的病變）。③囊壁厚度≤4 mm。④ 經術后或穿刺病理學檢查證實是肺癌。排除標準：① 無完整的臨床病史；② CT檢查前經過穿刺或抗腫瘤治療。

1.2 CT掃描協議

采用德國Siemens公司的Somatom Definition Flash雙源CT機。患者常規訓練呼吸，采取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5.0～7.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512×512，旋轉時間0.5 s/r，探測器準直128 mm×0.6 mm，螺距0.92，掃描視野350 mm×350 mm。圖像重建：掃描結束后均行B60f肺算法和B40縱隔軟組織算法薄層重建，層厚1.0 mm，間距1.0 mm。圖像均上傳PACS，所有圖像都在影像診斷工作站觀察，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU，縱隔窗寬350 HU，窗位40 HU，根據具體情況適當調整窗寬窗位，獲得最佳觀察圖像。在PACS中采用多平面三維重建軟件，重組獲得矢狀位和冠狀位。

1.3 CT圖像分析

所有圖像均上傳到PACS后處理系統進行圖像觀察及測量，采用多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）后處理技術仔細觀察病變。由2名有胸部診斷經驗的放射科醫師閱片，出現分歧時協商解決，意見不一致時請高年資主任醫師閱片達成一致。應用MPR選取病變最大層面測量病變整體的最大徑、實性成分的最大徑、囊腔的最大徑，觀察病灶的位置、形狀（圓形或類圓形、不規則形）、密度（純囊腔，囊腔伴磨玻璃密度、囊腔伴亞實性密度、囊腔伴實性密度）、與鄰近結構（胸膜、血管、支氣管）的關系、邊緣特征（分葉征、毛刺征）、瘤肺交界面（清晰、不清晰）、囊腔的形態（圓形或類圓形、不規則）、囊腔內部結構（分隔、血管穿行），囊壁是否均勻及內壁是否光滑，兩肺有無肺氣腫表現。囊腔與結節形態學關系見圖1。術前多次檢查者需要比較病變的變化情況。

1.4 臨床及病理學資料

記錄患者的性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史；記錄病變的病理學類型，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變情況及淋巴結轉移情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示。計數資料采用頻數和百分比表示。

圖1 囊腔類肺癌Mascalchi分型

2 結 果

2.1 患者信息

5 452例患者納入本研究113例，其中排除臨床資料不完整7例，CT檢查前經過抗腫瘤治療5例，進行穿刺活檢3例，最終入組患者98例。入組患者中男性59例，女性39例，年齡為37～76歲，平均年齡（59.2±9.1）歲。有臨床癥狀的49例，表現為咳嗽、咳痰、胸悶等；無癥狀的49例。有吸煙史者53例，其中女性2例；無吸煙史者45例。

2.2 CT圖像分析

98例患者病灶位于右肺53例，左肺45例，其中肺氣腫患者31例（31.6%）。腫瘤最大徑為1.1～17.5 cm，囊腔最大徑平均值為（1.6±1.1）cm，實性成分最大徑為0～15.2 cm。外周型85例（86.7%），實性病變58例（59.2%），亞實性24例（24.5%），磨玻璃16例（16.3%）。形態不規則有70例（71.4%），瘤肺交界面不清晰69例（70.4%），有分葉征67例（68.4%），胸膜牽扯征79例（80.6%），血管集束征84例（85.7%）。多個囊腔50例（51.0%），囊腔形態規則59例（60.2%），壁不均勻增厚64例（65.3%），內部分隔58例（59.2%），壁結節47例（48.0%）。囊腔與結節的位置關系Mascalchi分型：Ⅰ型39例（39.8%），Ⅱ型3例（3.1%），Ⅲ型30例（30.6%），Ⅳ型22例（22.4%），混合型4例（4.1%）。詳見表1及圖2。

2.3 病理學檢查結果

98例肺癌患者的病理學類型：81例腺癌（1例腸型腺癌，5例黏液腺癌，5例微浸潤性腺癌，70例浸潤性腺癌），17例非腺癌（10例鱗癌，7例腺鱗癌）。行EGFR基因檢查的共65例，其中基因突變37例（56.9%）。患者均行淋巴結清掃，有淋巴結轉移的10例（10.2%），無淋巴結轉移的88例（89.8%）。

2.4 隨訪結果

CT隨訪：患者中有12例患者存在隨訪記錄，隨訪間期1.3～32.5個月，2例未見明顯變化，10例病變明顯增大，實性成分增多或囊腔減小。（圖3～4）

3 討 論

囊腔類肺癌是肺癌的罕見表現類型，發病率介于0.5%～4%［4］。20世紀50年代第1次報道與囊腔相關的肺癌［5］，近些年囊腔類肺癌陸續有學者報道，但是國內外尚無統一標準，名稱也各不相同，如薄壁空洞型肺癌［6］、起源于肺大泡的肺癌［5］、含囊腔的肺癌［7］、囊腔類肺癌［8］。

囊腔類肺癌好發于中老年，60歲左右多見，多數研究顯示，男性好發［9-12］，少數學者認為，男性女性比例相當［8］。本研究的患者中男性（60.2%）比例較高，59例男性患者中51人（86.4%）有吸煙史或曾經有吸煙史，39例女性患者中只有2例（5%）有吸煙史，因此男性發病率較高可能與吸煙史有一定的關系，眾所周知吸煙是肺癌的危險因素之一。

臨床癥狀多表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或體檢發現等，但缺乏特異性［13］。本研究中47例患者無癥狀，為體檢發現；2例患者其他部位腫瘤術前篩查時發現；49例患者出現咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，與文獻描述相符。

表1 囊腔類肺癌的高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的特征

圖2 囊腔類肺癌Mascalchi分型的典型表現

圖3 右肺上葉囊腔類肺癌CT動態變化

圖4 左肺下葉囊腔類肺癌CT動態變化

囊腔類肺癌最常見的病理學類型是腺癌［14-15］，本研究的患者中大多數患者（81.8%）為腺癌，與文獻一致。肺腺癌屬于非小細胞肺癌，不同于肺鱗癌，肺腺癌較容易發生于女性及不抽煙者，與本研究結果不一致，可能與囊腔形成這一特殊類型有關。腺癌多數起源于較小的支氣管，周圍型居多，可能是囊腔類肺癌外周多見的原因。EGFR基因檢測中突變較多（56.9%），與文獻報道［14，16］相符，EGFR基因突變會驅動和增強各種人類腫瘤細胞的存活和增殖，在細胞運轉和血管生成中起關鍵作用，與肺癌的發生尤其相關，它是治療非小細胞肺癌的治療靶點，對選擇治療方法有重要意義［17］。發生淋巴結轉移的患者極少（10.2%），證明此類病變惡性度低，預后較好。

囊腔類肺癌的形成機制有多種途徑［2，18-19］，主要有以下幾種可能：① 病灶內出血壞死，壞死物排出形成囊腔；② 癌細胞沿肺泡壁生長，侵及與病變相鄰的細支氣管，或分泌黏液阻塞鄰近細支氣管，或產生纖維組織壓迫鄰近細支氣管，形成單向止回閥結構，氣體可以進入卻無法排出，隨著時間的延長，遠端肺泡壓力增高，肺泡壁破壞、融合形成；③ 先前存在的肺大泡或肺氣囊壁惡變，癌細胞沿囊壁生長。多數研究認為單向止回閥結構的形成是囊腔類肺癌形成的主要機制［9］。

囊腔類肺癌HRCT征象總結如下：病灶多位于外周（87.5%），與肺腺癌好發部位相符，可能由于外周細支氣管管腔細小，容易形成單向止回閥結構以及病灶大小不一、形態不規則、與癌細胞各個方向生長速度不同有關。多數病變為囊腔伴實性成分，可能與病變進展過程有關，當發展為實性病灶時更易被發現并診斷為肺癌。囊腔伴實性成分的病灶常具有肺癌多見的惡性征象：邊緣不清楚，分葉征，胸膜牽扯征，血管集束征。病灶囊腔形態多規則（60.2%），內壁多光滑（61.2%），可能與大多數囊腔為肺泡壁破壞融合形成有關。壁厚薄不均勻常見（65.3%），可能與腫瘤液化壞死及癌細胞生長速度及方向不同有關。內部有分隔常見（59.2%），可能是殘留的肺泡壁或血管成分。本組患者表現與文獻報道［20-21］基本相符。

本組共12例患者存在隨訪記錄。8例病變實性成分增多（圖3），表明病變具有惡性潛能，及時干預有助于患者預后；1例病變初診為實性結節，1年后復查，病變增大，表現為薄壁囊腔樣結構，病理學顯示囊腔內部存在液化壞死，表明囊腔由病灶囊變壞死形成；2例病變起初表現為擴張支氣管旁的結節影，2年多后復查，1例實性成分明顯增多（圖4），1例擴張支氣管遠端肺泡腔壁破壞融合形成囊腔。2例隨訪未見明顯變化。定期隨訪可以觀察病變的生長情況，及時給出正確的診斷及治療方法。對囊腔類病變尚無統一的監測標準，國內外多基于Fleischner學會目前的建議［22］，篩查患者的建議是基于肺臟影像報告和數據系統（Lung Imaging Reporting and Data System，Lung-RADS）指南［3］，推薦3～6個月復查，當病灶實性成分增多時應及時干預。

囊腔類肺癌主要與具有薄壁空洞或含氣囊腔的其他病變鑒別［3，23］。① 結核：結核好發于兩肺上葉尖后段及下葉背段，多形成纖維厚壁空洞，周邊可見衛星灶；② 空洞性肺癌：空洞為偏心性，壁厚薄不均，內壁不光滑，周圍實性成分多見；③ 轉移：兩肺多發散在分布，大小不一，與原發癌生長模式相同；④ 肺大泡/肺氣囊感染：形態學與囊腔類肺癌難以鑒別，依靠既往檢查及隨診可以進行鑒別，短期抗炎治療病變有好轉。

本研究仍存在不少局限性：① 為回顧性研究，存在選擇偏移，同時對病變的生理病理變化無法準確評估，未來應進行前瞻性研究，進一步了解其發生、發展機制。② 本系列研究患者較少，對囊腔類病變的認識還不夠全面，應進一步多中心收集患者。③ 囊腔類肺癌患者隨訪時間較短，無法提出準確的隨訪間隔及診療建議，應繼續收集患者歸納。

囊腔類肺癌是肺癌的一種罕見類型，隨著CT篩查的普及，更多的此類病變被檢測出來。囊腔類肺癌多發于中老年，CT表現多是位于外周的不規則含囊腔的病變，含實性成分，囊壁多厚薄不均，部分有分隔及壁結節，具有肺癌常見的惡性征象。正確地認識其影像學表現有助于診斷，及時幫助患者選擇合適的治療方案，獲得良好的預后。