肺內淋巴結多層螺旋CT影像學特征分析

黃立強，時高峰，王 琦，馬曉靜，郭玉瑋，崔玉芝

1.河北醫科大學附屬第四醫院CT室，河北 石家莊050011；

2.河北醫科大學附屬第四醫院病理科，河北 石家莊 050011

肺內淋巴結（intrapulmonary lymph node，IPLN）是指位于四級支氣管分叉平面以下、肺實質內的淋巴結，而位于四級支氣管分叉平面以上的淋巴結，稱為支氣管旁淋巴結。隨著CT技術的不斷進步，低劑量肺癌篩查的大量開展，肺內結節檢出率不斷提高，部分肺內淋巴結誤診為肺癌而被切除。本研究回顧并分析經手術后病理學檢查證實為IPLN的36例患者的臨床和CT影像學特征，旨在提高對IPLN的認識和診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年6月于河北醫科大學附屬第四醫院影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication System，PACS）中的IPLN患者臨床資料。入組標準：① 經手術切除且術后組織病理學診斷明確為IPLN；② 術前均有薄層重建CT圖像。排除標準：① 無完整的臨床病史；② 圖像結節與病理科標本無法匹配。

記錄36例患者性別、年齡、臨床癥狀、長期居住地史、工作史及吸煙史。

1.2 CT掃描協議

36例患者均行多層螺旋CT掃描，采用德國Siemens公司的Somatom Definition Flash雙源CT機。患者常規訓練呼吸，取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5.0～7.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512×512，旋轉時間0.5 s/r，探測器準直128×0.6 mm，螺距0.92，掃描視野350 mm×350 mm。圖像重建：掃描結束后均行B60肺算法和B40縱隔軟組織算法薄層重建，層厚1.0 mm，間距1.0 mm。圖像均上傳PACS，所有圖像都在影像診斷工作站觀察，肺窗窗寬1 200 HU，窗位-600 HU，縱隔窗寬350 HU，窗位40 HU，根據具體情況適當調整窗寬窗位，獲得最佳觀察圖像。在PACS中采用多平面三維重建軟件，重組獲得矢狀位和冠狀位。

1.3 CT圖像分析

由2名有胸部CT診斷經驗的醫師分別獨立閱片分析，出現分歧，協商解決，意見不一致時請高年資主任醫師閱片達成一致。分析內容包括結節的位置（氣管隆突水平上或下），大?。ㄈM斷位、冠狀位或矢狀位的最大值），形態（類圓形、三角形），密度［最大層面測量CT值，感興趣區（region of interest，ROI）大于結節的2/3，測量3次取平均值］，邊界是否清晰，邊緣是否有分葉，邊緣是否有毛刺，結節內部是否有鈣化，結節內部是否有空泡，與胸膜垂直距離，結節周圍是否有胸膜牽扯征，結節周圍是否有血管集束征，結節周圍是否有細線樣致密影（結節周圍細線影定義為結節與周圍胸膜或血管束相連的均勻細線樣高密度影）。

1.4 病理學分析

1名經驗豐富的病理科診斷醫師回顧并分析42例IPLN患者的大體標本和圖像，以及經過常規H-E染色處理的切片，大體標本觀察內容包括結節的顏色、質地和邊界。顯微鏡下觀察結節內部是否有碳末沉著、淋巴濾泡是否增生。此外筆者在病理科搜集其他含有碳末沉著的結節。

1.5 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，服從或近似服從正態分布的計量資料以±s表示。采用組內相關系數檢驗（intradass correlation coefficients，ICC）評價2名醫師定量測量結果的一致性，其中，ICC≥0.75為一致性非常好，0.50≤ICC＜0.75為一致性良好，ICC＜0.50為一致性差，若一致性良好及以上采用2名醫師平均值用于統計分析，若一致性差時，加入第三者測量數據。

2 結 果

2.1 臨床資料

入組患者56例，共64個IPLN。排除20例患者，22個IPLN，其中結節無法匹配排除13例，15個IPLN；無完整臨床病史排除7例，7個IPLN。最后共納入36例患者，42個IPLN，其中1例患者有3個IPLN，4例患者分別有2個IPLN，31例患者分別有1個IPLN。男性17例，女性19例，年齡28～74歲，平均年齡（53.36 ±12.51）歲。主要臨床癥狀：咳嗽4例，吞咽困難2例，胸痛1例，咳血1例，無明顯臨床癥狀體檢發現26例，上臂骨折胸部檢查1例，頭皮腫物胸部檢查1例。22例患者同時患有原發腫瘤病史，而行病灶切除，其中肺浸潤性腺癌17例，肺原位腺癌2例，食管鱗癌2例，非典型腺瘤樣增生1例，所有IPLN均未見轉移；1例患者咳嗽為主要癥狀的患者為肺炎誤診為肺癌行病灶切除術，其他主訴咳嗽、胸痛、咳血的患者均同時伴有浸潤性腺癌；13例患者無臨床肺部癥狀，體檢發現結節，強烈考慮肺癌要求手術，其中1例伴有肺大皰并切除。36例患者中吸煙者9例（25%），不吸煙者27例（75%）。所有患者均無揚塵環境工作史，長期居住在河北南部地區。

2.2 CT圖像分析

2名醫師對IPLN的直徑、與胸膜垂直距離和CT值定量測量均有較好的一致性，ICC值分別為0.72、0.69和0.61。36例多層螺旋CT檢查共發現42個IPLN，直徑3.10～12.30 mm，平均（6.52±2.01）mm。36個結節位于氣管隆突以下層面，6個結節位于氣管隆突以上層面；34個結節位于右肺（81.0%），其中右肺上葉7個，右肺中葉15個，右肺下葉12個；8個結節位于左肺（19.0%），均在左肺下葉。42個IPLN與胸膜的垂直距離為0～16 mm，平均（3.35±4.56）mm，其中21個結節位于胸膜下區域（50.0%），病灶距離相鄰胸膜的平均垂直距離為（6.70±4.35）mm，21個結節緊貼胸膜下（50.0%）。42個IPLN的平均CT值為（42.30±119.33）HU，其中41個結節為實性密度，1個為磨玻璃密度，此外實性結節中3個伴鈣化，3個伴空泡。41個結節邊界清晰、銳利，1個結節部分邊緣毛糙。18個結節表現為類圓形，16個呈三角形，8個呈不規則形。40個結節在軸位或多平面重建（multi-planner reformation，MPR）重組圖像上可見1條或多條細線樣致密影與病灶相連，2個結節無細線樣密度影。3個結節邊緣見血管集束征象，39個未見此征象。所有肺內淋巴結均無衛星灶、毛刺、胸膜牽扯征及支氣管截斷征征象（圖1～2，表1）。

圖1 典型病例1 CT影像圖及病理學表現

圖2 典型病例2 CT影像圖及病理學表現

表1 IPLN的HRCT的特征

2.3 病理學檢查結果

42個IPLN大體觀察均為灰黑質韌，邊界清楚，無包膜。顯微鏡下觀察均可見碳末沉著，淋巴濾泡不同程度增生。此外，筆者收集16例碳末沉著伴炎性細胞浸潤增生結節，29例碳末沉著伴淋巴細胞增生結節，11例碳末沉著伴纖維組織增生結節和94例碳末沉著伴纖維化結節。

3 討 論

IPLN是肺內少見良性病變，發病率報道不一。Trapnell等［1］通過92例死后肺胸膜淋巴管造影檢查，證實7%的肺內存在IPLN；Bankoff等［2］報道，96例肺外周肺結節中17例（18%）為IPLN，在1項南非礦工2 337例尸檢中證實86例（3.7%）為IPLN患者［3］，而國內隋錫朝等［4］在317例患者外周結節術后發現11例IPLN（3.5%）。IPLN多見于中老年，兒童少見，男性多于女性，無明顯臨床癥狀，為體檢發現或因其他原因胸部CT檢查發現［5-8］。本研究患者中女性稍多（女性∶男性=19∶17），與文獻報道不同，而平均年齡（53.36±12.51）歲，與文獻報道相符。

IPLN是先天性存在還是后天形成的尚存在爭議，目前認為IPLN是后天形成的［1-2］。在既往的文獻報道中，IPLN患者多為中老年吸煙的男性［6，9］，并通過對IPLN的病理學切片觀察發現IPLN可見含碳末顆粒的巨噬細胞，Trapnell等［1］認為由于吸煙或吸入性粉塵顆粒等被肺內巨噬細胞吞噬分解，因粉塵等刺激在肺間質內局部形成炎癥和免疫反應，從而形成IPLN。隨著炎癥的持續性刺激，淋巴結周圍血管增生，淋巴濾泡反應性增生，導致淋巴結不斷增大。碳末沉著是IPLN的重要病理特征性表現，Wang等［5］和Kradin等［10］檢測IPLN內碳末顆粒為二氧化硅和硅酸鹽晶體，IPLN內的二氧化硅和硅酸鹽顆粒的量遠大于相鄰的肺實質［5］。在本研究中，筆者收集了其他含有碳末沉著的結節，發現碳末顆粒吸入到肺中符合炎性反應的過程，巨噬細胞吞噬碳末顆粒后，發生局部炎性反應，周圍炎細胞浸潤增生，由于機體免疫力不同，當淋巴細胞浸潤增生，可能進一步發展為IPLN，而纖維組織增生，則可能進一步形成碳末沉著伴纖維化結節。筆者將碳末沉著伴炎性細胞浸潤增生結節、碳末沉著伴淋巴細胞增生結節、IPLN、碳末沉著伴纖維組織增生結節和碳末沉著伴纖維化結節稱為碳末沉著相關性結節。最近Wang等［5］報道的1組病例中吸煙患者比例為38.5%（10/26），在本研究中，吸煙患者的比例為25%，分析患者的工作環境和居住地，發現所有患者均無粉塵環境工作史，但均在河北南部長期居住歷史，可能與近年來河北南部重度霧霾污染有關［11］。

本組病例HRCT特征：① 絕大部分結節位于氣管隆突下，距離胸膜16 mm的肺實質內，平均（3.35±4.56）mm；② 結節的直徑較小，平均（6.52±2.01）mm，最大直徑為12.30 mm；③ 結節形態多為類圓形和三角形，邊界清楚；④ 結節的密度多為均勻實性密度，磨玻璃密度少見，實性結節內伴鈣化和空泡少見；⑤ 周圍多可見數目不等的細線樣致密影，邊緣無分葉和毛刺，血管集束征少見；⑥ 無原發腫瘤病史者，不伴肺門及縱隔淋巴結腫大。本組病例與文獻報道基本一致［5，9，12］。

本研究85%的IPLN位于氣管隆突下胸膜下16 mm的肺實質區域內，其中21個（50.0%）結節緊貼胸膜。有學者認為與下肺比上肺淋巴引流多，胸膜下區域肺淋巴管網更豐富有關，且下肺通氣量和淋巴液產量要高于上肺，碳末沉著的可能性更高［9，13-14］。而肺癌多見于上肺，故結節位置可用于IPLN的鑒別診斷。

IPLN周圍多可見數目不等的細線樣致密影，病理學上表現為結節周圍小葉間隔內擴張的淋巴管和肺靜脈［5，9，15］，而肺癌和轉移瘤邊緣不具有細線樣致密影，此征象是與肺內其他實性結節鑒別診斷的重要征象。Wang等［5］研究報道，結節周圍的細線樣致密影與結節周圍的小葉間隔數目有關。在本組中3例結節周圍可見血管集束征，通過仔細觀察，與結節相連血管為肺靜脈。故隨著小葉間隔的增粗，HRCT可表現為結節周圍不可見線樣致密影、細線樣致密影和血管集束征。國內葉愛華等［16］報道，薄層圖像觀察到細線樣致密影的數目多于厚層圖像，故在薄層MPR圖像上仔細觀察結節周圍細線樣致密影，有助于提高IPLN的診斷準確性。

在本組病例中，1例IPLN表現為磨玻璃密度，通過回顧病理學圖像，發現結節內碳末沉著的量要少于其他實性密度結節，而不是由于容積效應導致的［12，17］。Wang等［5］和葉愛華等［16］研究中均有1例表現為磨玻璃密度，病理學檢查結果均表現為少量的碳末沉著。此外本組研究中實性結節中，3例伴鈣化和3例伴空泡，文獻中未有報道。

IPLN需要與周圍性肺癌、錯構瘤、肺結核等相鑒別。① 周圍型肺癌：早期周圍型肺癌位置不固定，多為部分實性密度，形狀不規則，邊緣可見深分葉和短細毛刺，周圍可見胸膜牽扯征，同時伴肺門和縱膈淋巴結轉移。IPLN與周圍型肺癌鑒別較容易，IPLN好發于氣管隆突以下層面的胸膜下區域，表現為三角形或類圓形，多為實性密度，邊緣無分葉和細毛刺，周圍無胸膜牽扯征象，并且其周圍多可見細線樣致密影，具有特異性，并且不伴肺門及淋巴結轉移。② 周圍型錯構瘤：錯構瘤表現為邊界清晰孤立性結節，其內部可見鈣化和脂肪成分是錯構瘤的典型征象。IPLN很少出現鈣化和脂肪成分，周圍可見特異性細線樣致密影的，與典型錯構瘤相鑒別較容易，但與不典型錯構瘤相鑒別較為困難［18］。③ 肺結核：肺結核通常好發生于上葉的尖后段和下葉的背段，表現為鈣化灶和邊緣長毛刺，周圍可見“衛星灶”，肺門和縱隔可見淋巴結伴鈣化灶。而IPLN好發于氣管隆突以下層面的胸膜下區域，很少出現鈣化灶，邊緣無長毛刺，周圍無“衛星灶”，相鑒別比較容易。

本研究存在的局限性：① 樣本量較少，很難概括IPLN的臨床和影像學特征。② 沒有對吸煙人群和非吸煙人群分組，病理學上沒有進行碳末顆粒的比較分析。③ 沒有與其他胸膜下結節進行比較分析，單獨分析IPLN的CT特征尚不能評估CT征象的特異性。④ 所有患者CT圖像評估均為單次、近期資料，缺乏長期隨訪觀察指標。⑤ 未能評估其他碳沉著相關性結節病理學特征和CT特征，比較碳末沉著相關性結節之間的差異性。⑥ IPLN形成原因是否與霧霾污染有關，需要進一步的研究。

隨著CT的廣泛應用及掃描技術的不斷進步，IPLN檢出率不斷提高，術前IPLN診斷有很重要的臨床意義。IPLN多見于中老年，CT表現位于氣管隆突以下層面的胸膜下區域，呈類圓形或三角形，大多數表現為實性密度，極少數表現為磨玻璃密度，邊界清楚，邊緣無分葉及毛刺征，無周圍空氣支氣管截斷征和胸膜牽扯征，血管集束征少見，結節周圍多發可見數目不一的細線樣致密影，具有特異性，但需要在薄層CT圖像上進行MPR后仔細觀察，避免不必要的手術。