一種簡(jiǎn)便的磁共振成像引導(dǎo)下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位技術(shù)

張 慶，莊治國(guó)，華 佳，成 芳，華小蘭，李 嵐

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200127；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院放射科，上海 201112

根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS），將ACR BI-RADS 4～5類的乳腺病變歸為可疑病變，需要取得病理學(xué)診斷結(jié)果。當(dāng)需要對(duì)這些可疑病變進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）引導(dǎo)下的空心針穿刺活檢或鉤針定位后的外科手術(shù)活檢是兩種最重要的方法［1-2］。近年來(lái)，人們已經(jīng)提出了許多術(shù)前定位技術(shù)，包括立體定向或徒手定位［3-5］。以往的研究主要集中在立體定向上，而徒手技術(shù)僅有少數(shù)研究報(bào)道。這兩種技術(shù)各有利弊，徒手穿刺技術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單的方法，類似于超聲或CT下的穿刺定位［6］。此外，徒手穿刺技術(shù)不需要使用專用的乳腺固定裝置，可對(duì)一些特殊區(qū)域的乳腺病變進(jìn)行定位，包括腋窩區(qū)、乳暈區(qū)和胸壁附近的病變［4-5］。本研究目的是介紹MRI引導(dǎo)下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位方法，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧并分析2017年4月7日—2018年9月26日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院有單一可疑乳腺病變的273例患者的臨床資料。患者均為女性，術(shù)前行MRI引導(dǎo)下穿刺定位手術(shù)，年齡13～72歲，平均45.6歲，病灶大小為2～35 mm，平均10.4 mm。乳腺腋窩區(qū)、乳暈區(qū)及胸壁附近等特殊部位病灶共31個(gè)，2例患者有乳房假體植入物。

所有患者在術(shù)前均已行乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查。在本研究中，以下情況需進(jìn)行MRI引導(dǎo)下穿刺定位：① 病灶評(píng)估為BI-RADS 4～5類；② 影像學(xué)評(píng)估為MRI BI-RADS 3類，但外科或超聲檢查高度懷疑為惡性病灶；③ 患者對(duì)于乳腺病灶有焦慮情緒強(qiáng)烈要求手術(shù)；④ 患側(cè)乳房有乳房假體植入物。

1.2 方法

本研究中所有患者的穿刺定位均在美國(guó)GE公司的Optima MR360 1.5T 磁共振掃描儀上進(jìn)行，采用乳腺表面相控陣線圈，患者取俯臥位。乳房自然懸下垂于線圈中，檢查時(shí)要求患者盡力配合，掃描圖像及手術(shù)時(shí)保持不動(dòng)。患者的穿刺定位手術(shù)由2名具有不同經(jīng)驗(yàn)（2年和5年）的放射科醫(yī)師隨機(jī)獨(dú)立完成。

掃描序列采用橫斷位Vibrant，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2 mL/s，注射后15 s開始動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，確定目標(biāo)病灶后即停止掃描。當(dāng)所需定位的靶病灶在平掃時(shí)即可確定時(shí)，可無(wú)需注射對(duì)比劑掃描動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列。

頭足方向?yàn)椴≡钏趯用鎴D像位置數(shù)值與MRI掃描定位線之間的差值（Z軸），在該層面圖像上測(cè)量垂直方向病灶至體表皮膚距離（Y軸），以確定體表穿刺進(jìn)針點(diǎn)，確定進(jìn)針點(diǎn)后，進(jìn)針深度（X軸）則通過(guò)測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)至病灶中央水平距離來(lái)確定，如圖1所示。在確定X/Y/Z軸之后，我們將患者移動(dòng)至Z軸所在位置，并打開MRI定位線，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針采用美國(guó)Bard公司MRI專用穿刺針（型號(hào)：479201）。沿X軸方向進(jìn)針，達(dá)到深度后再次掃描圖像，并評(píng)估定位針與病灶的位置關(guān)系，以確定是否需要調(diào)整穿刺針位置，直到達(dá)到理想位置后，釋放鉤針，并掃描圖像，確定鉤針與病灶位置關(guān)系，供乳腺外科手術(shù)參考。

圖1 穿刺X、Y軸示意圖

手術(shù)過(guò)程中，包括消毒、局麻、定位針進(jìn)針、調(diào)整定位針時(shí)，都需克服乳房自然下垂時(shí)的擺動(dòng)問(wèn)題，局麻所用常規(guī)5 mL注射針及本研究所用定位針針尖均較為銳利，破皮進(jìn)針后通常乳房移動(dòng)較少，僅在一些腺體極為致密、且乳房外形較豐滿的女性中移位相對(duì)較大，隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累掌握合適進(jìn)針力度后，該問(wèn)題對(duì)穿刺準(zhǔn)確性影響較小，且由于穿刺針到位后需通過(guò)掃描圖像來(lái)確定定位針與病灶位置關(guān)系，故即使前面的操作步驟乳房有移位，也可以通過(guò)最后的調(diào)整來(lái)解決該問(wèn)題，并不會(huì)影響最終的定位準(zhǔn)確性，僅僅可能會(huì)影響穿刺調(diào)整次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程可簡(jiǎn)單歸納為：① 掃描確定靶病灶；② 根據(jù)圖像確定X、Y及Z軸；③ 進(jìn)針；④確定定位針與病灶位置關(guān)系；⑤ 釋放鉤針；⑥完成最后掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

273例患者（共273個(gè)病灶）手術(shù)成功率為100.0%（273/273），根據(jù)行手術(shù)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不同將其分為兩組，其中高經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組186例，低經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組87例。所有病灶的手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。兩組患者的年齡、月經(jīng)情況、乳房?jī)?nèi)腺體組織量，以及病灶的大小、MRI BI-RADS分類、病理學(xué)檢查結(jié)果等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖2，表2）。

表1 患者總體術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

本研究所計(jì)算的手術(shù)時(shí)間是從掃描定位相開始，到掃描完釋放鉤針后的最終圖像為止，平均為14.3 min（5～30 min）。兩位不同經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師手術(shù)操作時(shí)間比較見(jiàn)表3，高經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師所需手術(shù)時(shí)間明顯少于低經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師所需時(shí)間，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。同一位醫(yī)師2018年所需手術(shù)時(shí)間明顯少于2017年所需手術(shù)時(shí)間，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在本研究的273例患者中，34例（12.5%）患者的病灶在不使用造影劑的情況下成功定位，這些患者的手術(shù)時(shí)間平均為11.06 min（5～19 min）。另外，通過(guò)分析可能影響穿刺的因素，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師需要的調(diào)整次數(shù)更少（P＜0.001），其他因素對(duì)穿刺調(diào)整與否和調(diào)整次數(shù)的影響均不明顯（P＞0.05，表4）。

本研究中，共7例患者穿刺后局部出現(xiàn)少許血腫，其中高經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組5例（0.027%），低經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組2例（0.023%），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除此之外，所有患者均未發(fā)生其他明顯并發(fā)癥。

表2 兩組患者及病灶的基本特征比較

圖2 兩例穿刺定位病例影像學(xué)表現(xiàn)

表3 2名不同經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間

表4 影響穿刺的可能因素

3 討 論

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，部分腫瘤僅在MRI圖像上顯示，在外科查體、乳腺X線攝影和超聲上均為隱匿，由于乳腺M(fèi)RI對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的靈敏度接近100.0%［7-9］，MRI引導(dǎo)下乳腺穿刺定位及活檢是診斷此類乳腺癌的有效方法。此外，由于乳腺M(fèi)RI的特異度在不同報(bào)道中變化較大，MRI引導(dǎo)下穿刺定位及活檢也是診斷一些良性及高危病變的有效方法［1-5，10］。本研究介紹了一種簡(jiǎn)便、有效的MRI引導(dǎo)下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位的方法，結(jié)果顯示該方法具有較廣泛的臨床應(yīng)用前景。

在20世紀(jì)90年代初，就有關(guān)于MRI引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺定位的相關(guān)報(bào)道。本研究MRI引導(dǎo)下穿刺定位平均耗時(shí)14.3 min（5～30 min），不管是經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)師還是經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少的醫(yī)師，手術(shù)時(shí)間均明顯短于以往報(bào)道中MRI引導(dǎo)下穿刺定位所需時(shí)間（20～62 min）。MRI引導(dǎo)下穿刺活檢耗時(shí)38～70 min［1-5，10-14］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加，穿刺定位需要的調(diào)整次數(shù)會(huì)減少，手術(shù)時(shí)間會(huì)更短。這可能與術(shù)者發(fā)現(xiàn)病變能力和手術(shù)熟練程度的提高有關(guān)。

Berger等［13］的研究在不使用造影劑的情況下采用擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)病變進(jìn)行定位。本研究平掃過(guò)程中，通過(guò)病灶形態(tài)和位置與術(shù)前診斷MRI圖像對(duì)比就可以確定靶病灶時(shí)，也不需要使用對(duì)比劑，這些患者的手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短（平均11.06 min），但由于這類患者較少，尚不清楚差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究排除了有多個(gè)病灶的患者，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，這些患者平均手術(shù)時(shí)間通常更短，其原因主要是每次完成穿刺后只需要掃描一次圖像即可確定定位針與每個(gè)病灶的關(guān)系，減少了掃描所需時(shí)間。

本研究表明，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)高低是影響穿刺時(shí)間的重要因素，而其他因素的作用不明顯。一般來(lái)說(shuō)，患者乳房?jī)?nèi)纖維腺體組織量越少，越容易定位病變，所需手術(shù)時(shí)間越短。但本研究絕大部分患者是不均勻致密型腺體（BI-RADS c類），可能對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

在以往大部分國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道中，均使用了帶專用柵格固定裝置的立體定位技術(shù)，與這些技術(shù)相比，徒手定位允許我們自由選擇進(jìn)針角度，使得一些位于腋窩區(qū)、乳暈區(qū)及胸壁附近等特殊部位的病變也可精確定位［4-5］，同樣，這種徒手技術(shù)還可以在帶有硅膠等隆胸植入物的患者中使用。Van Den Bosch等［4］的研究認(rèn)為徒手技術(shù)定位只能在開放的MRI系統(tǒng)中進(jìn)行，且在他們的研究中，平均手術(shù)耗時(shí)20 min，另外，我們?cè)?jīng)在全開放式0.4T MRI系統(tǒng)中進(jìn)行乳腺病灶穿刺定位［5］，獲得了較好的效果，平均手術(shù)耗時(shí)約28 min，兩者都明顯比本研究在常規(guī)1.5T MIR設(shè)備上進(jìn)行手術(shù)所需的時(shí)間長(zhǎng)，且開放式MRI系統(tǒng)對(duì)設(shè)備要求較高，不利于基層單位開展。

本研究中除少數(shù)患者穿刺后出現(xiàn)局部少許血腫外，未發(fā)生大出血、感染、血管迷走反應(yīng)、對(duì)側(cè)皮膚穿通等其他常見(jiàn)并發(fā)癥。

本研究也存在一定的局限性，最主要的就是手術(shù)操作中需要克服乳房自然下垂?fàn)顟B(tài)下的擺動(dòng)問(wèn)題，對(duì)術(shù)者的要求相對(duì)較高，但本研究結(jié)果顯示，具有2年以上經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師已經(jīng)可以勝任該項(xiàng)技術(shù)。另外，本研究中所有患者都是從乳房外側(cè)進(jìn)針，這導(dǎo)致位于內(nèi)側(cè)象限的病灶穿刺路徑相對(duì)較長(zhǎng)，穿刺時(shí)間上可能與外側(cè)的病灶存在差異，由于患者數(shù)較少，本次我們未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，后續(xù)將開展相關(guān)內(nèi)容研究。

MRI引導(dǎo)下徒手穿刺定位是一種簡(jiǎn)便、安全、快速、準(zhǔn)確的診斷超聲、乳腺X線攝影隱匿性乳腺癌的有效方法。該穿刺定位方法操作簡(jiǎn)單，所需時(shí)間短，且隨著操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)耗時(shí)也會(huì)更短，存在很好的臨床運(yùn)用前景和推廣性，可有效提高乳腺癌的早期診斷。