CD57聯(lián)合US-FNAB、FNA-Tg檢查在甲狀腺乳頭狀癌中的應用價值

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050000

甲狀腺癌為內分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，隨著我國人民生活習慣和環(huán)境的改變，甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升；其發(fā)病危險因素包括代謝異常、碘負荷異常、長時間接觸多環(huán)芳烴物質、電離輻射接觸、亞硝酸鹽攝入過量等；不同種群、不同地區(qū)發(fā)病率有所不同［1］。目前甲狀腺癌主要以手術治療為主，盡早診治并及時處理轉移和復發(fā)問題是改善預后的重要途徑［2］。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）淋巴結轉移率高，主要為Ⅵ區(qū)淋巴結，其次為Ⅳ、Ⅲ區(qū)［3］。目前診斷PTC的方法包括CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、頸部超聲、核素掃描、細針穿刺細胞學檢查（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）等。超聲引導下FNAB（US-FNAB）成為全球多個國家診斷甲狀腺結節(jié)和淋巴結性質的首選方法，20世紀90年代初已經有細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（washout fluid thyroglobulin in fineneedle aspiration，F(xiàn)NA-Tg）檢查的報道，之后美國甲狀腺協(xié)會將其納入甲狀腺結節(jié)與PTC診療指南中。新近研究［4］指出，US-FNAB和FNA-Tg能提高頸部淋巴結轉移檢出率和靈敏度，但國內相關研究甚少。CD57主要在淋巴組織自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）及少數(shù)淋巴細胞中表達，也在神經內分泌細胞和衍生腫瘤中表達，在健康的甲狀腺組織中無表達，在95%的PTC患者中高表達，是PTC診斷輔助指標。本研究旨在分析腫瘤組織CD57標志物診斷PTC，以及USFNAB聯(lián)合FNA-Tg和CD57標志物診斷PTC淋巴結轉移的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2016年12月—2018年6月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院就診的220例甲狀腺結節(jié)患者，其中PTC患者120例（120枚淋巴結），甲狀腺良性病變（benign thyroid lesions，BTL）患者100例（100枚淋巴結）。納入標準［5］：① PTC組患者必須符合穿刺指征；② 年齡為18～80歲；③ 簽署知情同意書；④ 行手術治療；⑤ 病理學檢查確診為PTC或BTL；⑥ PTC患者行超聲、查體、CT檢查頸部淋巴結情況。排除標準：① 其他惡性腫瘤或良性腫瘤患者；② 妊娠期或孕期女性；④ 有精神疾病史；⑤ 1個月內口服抗凝藥或凝血功能異常。

PTC患者中經典型乳頭狀癌共82例，乳頭狀微小癌共28例，濾泡亞型乳頭狀癌共10例。患者年齡為（31～74）歲，平均（58.32±5.23）歲，≥40歲者共82例，＜40歲者38例。女性92例，男性28例。單個瘤結節(jié)共86例，多個瘤結節(jié)共34例。術后病理分期：Ⅰ期51例，Ⅱ期43例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。腫瘤最大直徑≤1 cm者58例，腫瘤最大直徑＞1 cm者62例。

BTL患者中結節(jié)性甲狀腺腫52例，橋本甲狀腺炎38例，甲狀腺濾泡性腺瘤10例。年齡為（25～78）歲，平均（57.32±4.99）歲。≥40歲者共69例，＜40歲者共31例。PTC組和BTL組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究為回顧性研究，已獲得河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方 法

1.2.1 CD57檢測與判定

手術病理切除標本采用4%中性甲醛溶液固定后，行常規(guī)石蠟包埋。使用En Vision免疫組織化學法檢查，抗原修復用高溫修復，DAB顯色，蘇木精復染，采用瑞士羅氏公司全自動免疫組織化學儀器完成，用中性樹膠封固后于顯微鏡下觀察。PBS替代一抗為陰性對照，陽性對照為非小細胞癌。鼠抗人CD57（稀釋度為1 : 70；克隆號NKI）由美國Zeta公司生產，由上海長嘉生物科技有限公司提供，試劑為瑞士羅氏公司提供。病變細胞或腫瘤細胞陽性表達＞10%為陽性，＜10%為陰性。

1.2.2 頸部淋巴結轉移典型超聲圖像特征

使用美國GE公司的Logia E9彩色超聲診斷儀，荷蘭Philips公司的iU 22型超聲診斷儀及L12-5探頭（頻率5～12 MHz）。超聲特征：① 淋巴結回聲增高；② 淋巴結皮髓質結構消失；③呈沙礫狀鈣化；④ 淋巴結液化。可疑轉移聲像圖特征：① 血供豐富；② 皮髓質結構模糊，縱橫比低于1 : 5；③ 頻譜多普勒血流以高速低阻型為主；④ 最小直徑＞6 mm。至少具備以上2項再行淋巴結穿刺。

1.2.3 儀器與設備

使用日本Toshiba公司的90A超聲診斷儀，線陣探頭頻率為6～10 MHz。使用日本TSK株式會社的20G手動吸引型一次性介入穿刺針。

1.2.4 淋巴結穿刺及洗脫液采集和測定

僅PTC組患者行該項檢查，患者取仰臥位，將患者肩部墊高或使頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾，對穿刺位置、探頭及周圍皮膚進行常規(guī)消毒鋪巾，使用1.5 mL的1%利多卡因局部浸潤麻醉，使用一次性無菌注射針，彩超擇點定位時避開大的神經或血管。在麻醉生效之后穿刺，在超聲引導下將穿刺針沿著預定針道到達淋巴結中心，從不同方向快速來回提插4次后拔除穿刺針，將組織推注在載玻片上，用95%乙醇固定并送檢；用針管（1 mL）抽取0.3 mL 0.9%的NaCl溶液，沖洗穿刺針，獲得1 mL洗脫液后進行離心處理，送檢Tg；若穿刺有漿液，則直接檢測Tg；經超聲觀察穿刺位置和周圍是否滲血，再次對穿刺點消毒、包扎，壓迫穿刺點20 min，至少包扎24 h。使用電化學發(fā)光法檢測FNA-Tg水平。

1.2.5 病理學檢查、FNA-Tg結果判定

由病理學、細胞學高職稱醫(yī)師判定結果；判斷手術淋巴結轉移的金標準為手術后病理學檢查或穿刺活檢；病理學檢查有淋巴結可見轉移癌灶則為陽性，否則為陰性。穿刺活檢找到癌細胞為陽性，未找到癌細胞為陰性。FNA-Tg診斷淋巴結轉移的兩個標準：① FNA-Tg＞血清Tg為陽性；② FNA-Tg＞10 ng/mL為陽性，≤10 ng/mL為陰性［6］。

1.3 觀察指標

檢測手術切除組織中CD57；對比CD57在PTC組和BTL組中陽性表達情況，計算CD57診斷PTC的靈敏度、特異度及準確率。記錄120枚淋巴結病理學檢查結果，以此為標準，對比FNATg濃度、US-FNAB，以及US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC術后淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CD57診斷PTC效能分析

CD57在PTC組中的陽性表達率較BTL組高（χ2=11.32；P=0.000）；CD57診斷PTC靈敏度、特異度、準確率分別為83.33%、96.00%、89.09%（表1）。

表1 CD57診斷PTC效能分析 （n）

2.2 病理學檢查PTC患者術后淋巴結轉移結果

病理學檢查結果顯示，120例PTC患者術后120枚頸部淋巴結中，淋巴結轉移患者共50例，非轉移淋巴結患者共70例。

2.3 FNA-Tg不同陽性標準診斷淋巴結轉移效能分析

當選擇FNA-Tg＞血清Tg為判斷淋巴結轉移陽性指標時，其靈敏度、特異度、準確率與10 ng/mL為FNA-Tg判斷淋巴結轉移的陽性指標時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.4 US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結轉移效能分析

以FNA-Tg＞10ng/mL為陽性標準，US-FNAC聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結轉移靈敏度、特異度、準確率高于US-FNAB，特異度高于FNA-Tg（P＜0.05，表3）。

表2 FNA-Tg不同陽性標準診斷淋巴結轉移效能分析 （n）

表3 US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結轉移效能分析 （n）

3 討 論

3.1 CD57診斷PTC價值分析

形態(tài)微小且無典型特征的甲狀腺癌診斷較困難，容易與良性病變（乳頭狀增生或假乳頭）誤診，一些炎性反應病變也有明顯纖維化改變，導致侵潤假象，對甲狀腺病理診斷造成困擾。既往研究發(fā)現(xiàn)，95%的PTC患者CD57呈陽性，膠體結節(jié)、濾泡性腺瘤分別為27%、10%，CD57診斷PTC靈敏度為91%，特異度為90%［7］。與本研究中CD57在PTC組中陽性表達率（83.33%），診斷PTC靈敏度、特異度、準確率（分別為83.33%、96.00%、89.09%）的結果基本一致。提示術前可通過CD57輔助PTC定性。CD57是存在于細胞質或（和）細胞膜上的糖蛋白，抗CD67抗體最早用在淋巴細胞亞群自然殺傷細胞檢測中，由于最早是從神經鞘分離、純化而來，因此也稱為鞘磷脂相關糖蛋白。鞘磷脂蛋白中CD57含量少，人類CD57相對分子質量為110×103左右，當pH值為8.0時溫育很快消失；CD57基因定位在19號染色體中，由1 878個核昔酸組成，編碼多肽由626個氨基酸組成，有9個潛在核糖體結合位點。目前對CD57的生物學功能還不夠清楚，目前研究者們認為，可能是在胚胎發(fā)育期間，多潛能上皮細胞表達的抗原決定簇，具有黏附分子以及促使細胞間、細胞與基質間相互作用的功能。

目前已知CD57是淋巴組織中NK細胞及少數(shù)淋巴結生發(fā)中心的CD45RO或CD4陽性細胞的主要標志，在神經內分泌細胞和衍生物中也有表達，包括髓母細胞瘤、類癌腫瘤［8］。本研究結果中CD57能輔助PTC診斷；一些研究者指出CD57并不能作為甲狀腺癌特異性標志物，導致結果不一致的原因可能與樣本差異較大，檢測方法、試劑不一致等有關。

3.2 超聲引導下細針應用背景

超聲是目前應用最多、應用時間較長的臨床疾病診斷方法，可分析頸側絕大多數(shù)淋巴結，觀察淋巴結大小、位置、超聲特征，常規(guī)超聲診斷轉移性淋巴結靈敏度為37%～93%，特異度為79%～100%［9］。但在甲狀腺結節(jié)良惡性判斷上，難以通過某個超聲特征進行準確評估，超聲綜合評估難度較高，由于超聲局限性，其診斷準確率難以提高。超聲引導細針穿刺則為各種甲狀腺疾病診斷提供可靠的診斷方法，具有創(chuàng)傷小、定位準、操作方便、適應證廣、安全性高、并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢［10］；目前超聲引導細針穿刺開展的檢查項目包括甲狀腺結節(jié)細胞學和病理學檢查、頸部淋巴結細胞學和病理學檢查、頸部腫物細胞學和病理學檢查、淋巴結Tg分子檢測、甲狀腺結節(jié)、淋巴結與頸部腫物B-raf基因檢測［11］。超聲引導細針穿刺能顯著提高甲狀腺結節(jié)術前確診率，尤其是甲狀腺結節(jié)直徑＜1 cm診斷不明的甲狀腺結節(jié)中，為臨床診治提供重要依據(jù)。

3.3 FNA-Tg聯(lián)合US-FNAB診斷術后淋巴結轉移的價值分析

本研究中病理結果顯示，120例PTC患者術后120枚頸部淋巴結中，轉移淋巴結患者共50例，非轉移淋巴結患者共70例。

US-FNAB是檢測淋巴結性質的最直接方式，靈敏度和特異度高，但穿刺活檢均需要在超聲引導下才能完成，US-FNAB因為損傷小、操作簡單、極少出現(xiàn)針道移位、經濟等優(yōu)勢得到醫(yī)師們的廣泛認可，彌補了常規(guī)超聲及穿刺活檢的不足，避免醫(yī)師主觀因素對診斷結果的影響，顯著提高了PTC頸部淋巴結轉移檢出率，提高診斷水平；但超聲篩查水平對穿刺目標選擇有直接影響，且作為有創(chuàng)檢查，在有多個淋巴結中的應用仍然受到限制。Tg是甲狀腺上皮細胞合成的大分子糖蛋白，高分化甲狀腺癌組織和轉移至淋巴結的癌組織也能合成并分泌甲狀腺球蛋白，因此在分化型甲狀腺癌頸部淋巴結腫大時可用FNATg確定是炎性還是轉移病變；對于超聲發(fā)現(xiàn)的可疑惡性淋巴結，因為是囊性病變或病灶太小，甲狀腺FNAB容易得到致密的淋巴細胞，無法從細胞形態(tài)學上區(qū)分轉移病變和炎性反應，而FNATg能彌補以上不足，其診斷淋巴結轉移敏感性較高。此外，因為FNA-Tg檢查室基于甲狀腺癌分子特征，因此在分化型甲狀腺癌淋巴結轉移診斷中十分突出，是穿刺活檢的附屬檢查，不會增加創(chuàng)傷；但FNA-Tg仍然是半定量指標，目前對其并無統(tǒng)一的診斷參考值。本研究通過以不同陽性表標準的對比，發(fā)現(xiàn)當選擇以FNA-Tg＞血清Tg為判斷淋巴結轉移陽性指標時，靈敏度、特異度、準確率為90.00%、95.89%和95.83%；以FNA-Tg＞10 ng/mL為判斷淋巴結轉移的陽性指標時，靈敏度、特異度、準確率分別為88.89%、96.00%和93.33%，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。繼續(xù)以FNA-Tg＞10 ng/mL為陽性標準，US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結轉移的靈敏度、特異度和準確率（98.00%、100.00%、99.17%）高于US-FNAB（60.00%、97.14%、97.14%），特異度（100.00%）高于FNA-Tg（96.00%）。這與吳宇等［12］研究者指出的FNATg輔助FNAB診斷PTC淋巴結轉移后能提高靈敏度10%的結果共同證明二者聯(lián)合檢查能進一步提高淋巴結轉移診斷效果。

3.4 超聲引導細針穿刺FNA-Tg聯(lián)合US-FNAB檢測注意事項

在診斷中始終需要減少不必要的淋巴結側清，避免漏診。為了避免漏診，需要加強超聲篩查，不遺漏病變和勿視病變細節(jié)，對側頸各區(qū)以及健側淋巴結進行掃查，不放過可疑征象，術前做好標記；穿刺時選擇較大淋巴結以減少操作難度，注意多角度和多位點取材，盡可能覆蓋皮質區(qū)，以發(fā)現(xiàn)早期轉移。當FNA-Tg與US-FNAB二者結果不一致時應在一方為陽性時選擇側清。此外FNA-Tg陽性而US-FNAB呈陰性時也需要考慮異位甲狀腺的情況。

綜上所述，分析US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg和CD57標志物能輔助PTC定性以及淋巴結轉移診斷，能盡早發(fā)現(xiàn)轉移，指導進一步治療。