載脂蛋白B聯合頸動脈超聲檢查在預測缺血性卒中發生風險的價值

林賽珍

[摘要] 目的 探討載脂蛋白B聯合頸動脈超聲檢查在預測缺血性卒中發生風險的價值。方法 回顧性分析缺血性卒中的患者資料，對兩組患者行頸動脈超聲檢查和血脂分析，并進行比較。結果 急性缺血性卒中組的總膽固醇平均值為（5.37±1.59）mmol/L，高于對照組的總膽固醇平均值（4.78±0.83）mmol/L（t=3.24，P<0.05），急性缺血性卒中組的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）平均值為（3.25±1.02）mmol/L，高于對照組的LDL-C平均值（2.78±0.63）mmol/L（t=3.96，P<0.05），急性缺血性卒中組的載脂蛋白B（APOB）平均值為（1.04±0.40）g/L，高于對照組的APOB平均值（0.92±0.20）g/L（t=2.58，P<0.05），急性缺血性卒中組的斑塊檢出率為98%，對照組的斑塊檢出率為83%（χ2=12.44，P<0.05），急性缺血性卒中組不穩定斑塊的檢出率為98%，對照組的不穩定斑塊檢出率為78%（χ2=18.52，P<0.05），頸動脈狹窄的檢出率亦高于對照組（P<0.05）。結論 可考慮將APOB測定聯合頸動脈超聲的檢查，用于預測急性缺血性卒中的發生的風險，早發現、早治療，降低缺血性卒中的發生。

[關鍵詞] 載脂蛋白B;卒中;頸動脈斑塊;超聲

[Abstract] Objective To explore the value of apolipoprotein B combined with carotid ultrasound in predicting the risk of ischemic stroke. Methods Patients with acute ischemic stroke hospitalized from June 2018 to April 2019 in the hospital and patients with non-acute ischemic stroke hospitalized during the same period were retrospectively collected. Carotid ultrasound and blood lipid analysis were performed on the two groups of patients and compared. Results The mean total cholesterol in the acute ischemic stroke group was （5.37±1.59）mmol/L， which was higher than the mean total cholesterol in the control group （4.78±0.83）mmol/L（t=3.24，P<0.05）. The average low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） in the stroke group was （3.25±1.02）mmol/L， which was higher than the average LDL-C in the control group（2.78±0.63） mmol/L（t=3.96，P<0.05）， acute average value of apolipoprotein B （APOB） in the ischemic stroke group was （1.04±0.40）g/L， which was higher than the average value of the control group's APOB（ 0.92±0.20）g/L（t=2.58，P<0.05）. Acute ischemia plaque detection rate in the stroke group was 98%， the plaque detection rate in the control group was 83%（χ2=12.44，P<0.05）， and the unstable plaque detection rate in the acute ischemic stroke group was 98%， The detection rate of unstable plaque in the control group was 78%（χ2=18.52，P<0.05）， and the detection rate of carotid stenosis was also higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion It is possible to consider the measurement of APOB combined with carotid ultrasound for predicting the risk of acute ischemic stroke， early detection and early treatment， and reducing the incidence of ischemic stroke.

[Key words] Apolipoprotein B; Stroke; Carotid plaque; Ultrasound

缺血性卒中已經和心血管疾病、惡性腫瘤成為目前我國三大死亡疾病，且具有較高的致殘率和病死率，缺血性卒中的發生不僅僅對于個人而且對于整個家庭來說都是一個沉重的負擔。大動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要病因之一。高血壓病、糖尿病、高脂血癥是缺血性卒中的危險因素，也是頸動脈粥樣硬化及斑塊形成的危險因素。目前尚未有明確的臨床或化驗的指標能夠預測缺血性卒中的發生。研究表明，血脂水平的升高與缺血性卒中的發生密切相關[1]。2019ESC/EAS血脂異常管理指南[2]提出最新的證據表明在動脈粥樣硬化的關鍵起始事件是在動脈壁內保留了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和其他富含膽固醇的載脂蛋白B（APOB）的脂蛋白，因此LDL-C及APOB在動脈粥樣硬化的斑塊形成中起到了非常關鍵的作用。美國脂質學會[3]認為APOB 是引起殘余動脈粥樣硬化性心血管疾病風險（ASCVD）的一個潛在因素，因為在一些已經達到其非 HDL-C 和LDL-C 治療目標的個體，APOB 仍有可能升高，這就是所謂的心血管事件的剩留風險。APOB是導致動脈粥樣硬化的脂質的主要脂蛋白成分，APOB的濃度可以較好地反映血液中致動脈粥樣硬化的成分數量，而頸動脈彩超是一種簡單、無創的檢查方式，能夠反映顱內動脈硬化的程度。因此該研究選取該院2018年6月—2019年4月收治的107例急性缺血性卒中患者，設置同期100例非急性缺血性卒中者為對照組，對血清APOB進行檢測，并對頸動脈超聲進行檢查，以觀察APOB聯合頸動脈超聲檢查在預測缺血性卒中發生風險的價值，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性收集該院住院的急性缺血性卒中的患者，所有患者均符合中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的關于急性動脈粥樣硬化性腦卒中的診斷標準，均有頭顱磁共振檢查確診，均在發病7 d內住院治療。同時排除了心房顫動、惡性腫瘤的患者。該研究所選病例均經過倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意，急性缺血性卒中組患者107例，其中男71例，女36例，年齡50～82歲，平均年齡（66.2±8.2）歲;設置同期經頭顱MR檢查DWI序列陰性且無頸內動脈系統和（或）椎基底動脈系統的癥狀和體征患者為對照組，其中男48例，女52例，年齡46～93歲，平均年齡（64.3±9.8）歲。急性缺血性卒中與對照組間年齡的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

血液檢測方法：患者在空腹8 h后以上采靜脈血，由該院檢驗科采用全自動生化儀檢測，測定甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、載脂蛋白A1、APOB各項的值。頸動脈彩超檢查方法：采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，對雙側頸總動脈起始段至頸內動脈、頸外動脈遠端以及雙側椎動脈起始段至遠端進行檢查，頸動脈內中膜層厚度 （≤0.09 cm）為正常，同時根據斑塊的聲學性質進行判定，其中鈣化斑塊為穩定斑塊，混合回聲斑塊及低回聲斑塊為不穩定斑塊，頸部動脈發現狹窄50%以上為頸動脈狹窄。

1.3? 統計方法

采用 SPSS 17.0 統計學軟件處理數據。計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率統計法，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 血脂指標

兩組間的 TC、LDL-C、APOA1、APOB水平差異有統計學意義（P<0.05），而TG、HDL-C水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 頸動脈超聲檢測結果

急性缺血性卒中組的斑塊檢出率明顯高于對照組（P<0.05），且檢出斑塊中不穩定斑塊的檢出率也高于對照組（P<0.05），急性缺血性卒中組頸動脈狹窄的檢出率也明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

3? 討論

血脂升高是急性缺血性卒中發生的獨立危險因素，該次的研究表明對于急性缺血性卒中患者，其TC、LDL-C、APOB水平均明顯高于對照組（P<0.05），而TG、HDL-C水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。說明血脂中的TC、LDL-C、APOB水平均與缺血性卒中明顯相關。很多指南將降低LDL-C水平放在非常重要的位置。目前對于LDL-C測定的數值實際上是代表LDL-C中膽固醇的含量，但LDL-C中的B 型低密度脂蛋白顆粒才是致動脈粥樣硬化的強危險因素[4]。因此對于LDL-C的測定實際上并不能夠全面反映LDL顆粒的濃度。90%～95% APOB存在于LDL顆粒當中，因此很多的研究是采用APOB的濃度測定來估計血漿中致動脈粥樣硬化的LDL顆粒的濃度。且APOB具有無需空腹，不受甘油三酯干擾的特點。2015年美國脂質學會（NLA）關于血脂異常的管理指南[5]則認為APOB可以作為可選的、第2位的治療目標，認為其對ASCVD的預測性較LDL-C更強。一部分患者的LDL-C雖然已經達標，但是APOB仍高，這可能與心血管剩留風險相關。頸部動脈粥樣硬化的情況是反映顱內動脈粥樣硬化的一個窗口，并且頸部動脈粥樣硬化的程度與顱內動脈粥樣硬化的程度呈相關性，頸部血管超聲檢查可以通過超聲灰階圖像清楚顯示斑塊的性質，區分穩定斑塊、不穩定斑塊等，也可以發現頸動脈內中膜增厚和頸動脈狹窄，2014年美國AHA/ASA已經將頸內動脈內中膜增厚作為IIa級危險因素寫入了卒中的一級預防指南，該次研究中，與對照組相比，急性缺血性卒中的患者其頸動脈內中膜增厚、鈣化斑塊、不穩定斑塊及頸動脈狹窄的檢出率明顯增高，可以通過頸動脈超聲的檢查，能夠盡早發現頸動脈硬化的存在，并進行盡早的干預，雖然目前對于是否對單純頸動脈內中膜增厚進行干預尚存在一定爭議，但日本的1項前瞻性研究[6]表明使用他汀類藥物治療后，頸動脈內中膜的厚度能夠明顯減輕。目前頸動脈斑塊的治療是以他汀類藥物為主，他汀類藥物能夠穩定斑塊，防止新的斑塊形成，建議在他汀類藥物治療的情況下，也可以通過監測頸動脈超聲來觀察頸動脈斑塊的情況[7]。該研究發現急性缺血性卒中組的患者中有6%通過頸動脈超聲發現存在中重度的頸部動脈狹窄，而楊波等人[7]的一項關于270例腦梗死患者的研究發現經過頸動脈超聲檢查，有24%急性缺血性卒中患者存在重度頸動脈狹窄，考慮可能與該研究樣本量相對較少相關，此類頸動脈嚴重狹窄的患者一般入院時病情相對較重，如果能夠盡早發現，盡早干預頸部血管的狹窄，能夠有效預防缺血性卒中的發生。故該研究認為對于頸部動脈超聲檢查是非常重要的，結合研究結果，在急性缺血性卒中患者中有98%均可檢測出斑塊，因此單純頸動脈超聲檢查，它的敏感性較高，特異性不夠，認為可以考慮APOB的測定聯合頸動脈超聲檢查來預測急性缺血性卒中的發生的風險，甚至于在使用他汀類藥物治療后也可考慮用載脂蛋白B聯合頸動脈超聲檢查來評估動脈硬化的治療效果。

綜上所述，可考慮APOB測定聯合頸動脈超聲的檢查，用來預測急性缺血性卒中的發生的風險，早發現、早治療，降低缺血性卒中的發生。

[參考文獻]

[1]? 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦血管病一級預防指南2019[J].中華神經科雜志，2019，52（9）：684-709.

[2]? Francois Mach， Colin Baigent，Alberico L Catapano， et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipid aemias：lipid modificaition to reduce cardiovascular[J]. European heart journal， 2019，41（1）：111-188.

[3]? Jacobson TA， Ito MK， Maki KC， et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia： part 1—full report[J].Journal of clinical lipidology， 2015， 9（2）： 129-169.

[4]? 孫文靜，黃流清，周菲， 等.載脂蛋白B聯合低密度脂蛋白膽固醇檢測預測急性腦梗死的價值[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（21）：102-103，106.

[5]? Nohara R， Daida H， Hata M， et al. Effect of intensive lipid-lowering therapy with rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in Japanese patients[J]. Circulation Journal， 2012，76（1）：221-229.

[6]? 余海歌，何文，張東， 等.多模態超聲評價頸動脈斑塊易損性的多因素分析[J].中國卒中雜志，2018，13（9）：922-927.

[7]? 楊波，呂傳國，茅杰熙， 等.頭頸部CTA和頸部血管彩超聯合檢測腦梗死頸動脈狹窄的價值[J].系統醫學，2019，4（17）：132-134.

（收稿日期：2020-02-22）