后裝腔內插植放療與三維后裝腔內放療治療局部晚期宮頸癌的療效與劑量學比較

肖艷，成慧君，王莉，楊柳，于曉

鄭州大學附屬腫瘤醫院婦科，鄭州 450008

宮頸癌是常見的女性生殖系統惡性腫瘤之一，局部晚期宮頸癌是指不良預后因素較多的高危宮頸癌，不良預后因素包括局部腫瘤直徑在4 cm以上的體積巨大瘤塊、手術切緣陽性、伴有宮旁浸潤以及盆腹腔淋巴結轉移等[1]。目前治療局部晚期宮頸癌的手段仍以放療為首，但是研究數據顯示，放療手段不能提高患者的5年生存率且復發率也較高，因此，單純的放療并不能防止腫瘤擴散、轉移與復發，且會引起較高的放療并發癥發生率[2-4]。如何有效地提高放療效果，降低并發癥發生率是現階段臨床研究的重點。腔內放療針對區域為原發病區，可近距離殺滅腫瘤病灶，以最小的放射體積量獲得最優的放療效果[5-6]。插植放療是近年臨床上新型的手段，研究顯示，插植放療能調節治療時的照射劑量，加強對腫瘤組織的照射而減輕對周圍危及組織器官的不良影響，很好地保證腫瘤的治療效果且不增加放療產生的不良反應[7]。本研究對比分析后裝腔內插植放療與三維后裝腔內放療治療局部晚期宮頸癌的療效和劑量學指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月于鄭州大學附屬腫瘤醫院接受治療的局部晚期宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：符合《國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FI-GO）2015婦癌報告》[8-9]中的相關診斷標準；經影像學檢查、病理組織學檢查以及婦科檢查等確診為局部晚期宮頸癌。排除標準：已接受手術治療。根據納入、排除標準，共納入局部晚期宮頸癌患者212例，按照治療方法的不同分為A組（106例）和B組（106例）。A組年齡33～72歲，平均（52.1±5.1）歲；FIGO分期：ⅡB期48例，ⅢA期21例，ⅢB期37例；病理組織學分型：鱗狀細胞癌83例，腺癌14例，其他類型9例。B組年齡35～74歲，平均（54.1±4.9）歲；FIGO分期：ⅡB期45例，ⅢA期25例，ⅢB期36例；病理組織學分型：鱗狀細胞癌87例，腺癌12例，其他類型7例。兩組患者年齡、FIGO分期及病理組織學分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有研究對象均接受體外三維適形調強放療，在體外放療基礎上，A組患者采用后裝腔內插植放療方案，B組患者采用三維后裝腔內放療方案。①三維適形調強放療：患者在仰臥位條件下，固定體位。應用16排螺旋計算機斷層掃描（CT）模擬定位機在T10椎體上端至坐骨結節下端2 cm間進行增強掃描，設置層厚3 mm。將所得CT圖像使用局域網傳輸到Eclipse放射治療計劃系統。根據ICRU第83號報告中對于臨床靶區的定義由3名副主任醫師以上醫師勾畫臨床靶區、危及器官區域。由經驗豐富的物理師制定放療計劃，放療計劃靶區為臨床靶區周圍延伸0.8～1.0 cm區域，使用6 MV直線加速器行盆腔放療。95%計劃靶區照射劑量為45～50 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，共25次，如宮旁受侵或淋巴結轉移，需局部推量至58～60 Gy。經上級醫師審核合格后進行下一步放療計劃。②三維后裝腔內放療：在接受后裝腔內放療的當天，患者不同時進行盆腔外照射放療，后裝腔內放療每次6 Gy，每周1次，共接受5～6次放療。經上級醫師審核合格后進行下一步放療計劃。③組織間插植放療：確定宮腔深度，置入腔內金屬管施源器，并根據患者病情的改善情況制定計劃，患者在接受組織間插植放療前經常規查體、影像學等檢查，對病灶狀況進行詳細分析，并以此確定進針數量、位置。在CT引導下不斷調整進針角度及深度以獲得最佳效果。同時，在整個治療過程中，由物理師在CT引導下重建施源器、插植針，并確定放射源駐留點，在手動優化和圖形優化的指導下，結合臨床靶區和危及器官的處方及限制劑量，不斷優化放療計劃，使得治療方案更符合患者病情。每次放射劑量6 Gy，每周1次，進行5～6周。臨床靶區的處方劑量：高危臨床靶區為90%靶區體積的劑量（90% target volume dose，D90）在7.12 Gy以上，危及器官的單次照射限制劑量為膀胱D2cm3在5.00 Gy以下，直腸和乙狀結腸D2cm3在4.00 Gy以下，小腸D2cm3在4.00 Gy以下。經上級醫師審核合格后進行下一步放療計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1 受照劑量 對比兩組高危臨床靶區D100、D90，中危臨床靶區D100、D90，以及危及器官（小腸、直腸、乙狀結腸、膀胱）的D2cm3。

1.3.2 近期臨床療效 治療結束后，按實體瘤療效評價標準1.1版[10]對所有宮頸癌患者進行療效評定，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定和疾病進展4個等級。其中完全緩解為病灶完全消失；部分緩解為病灶縮小不低于30%；疾病穩定為腫瘤病灶縮小在30%以下，或腫瘤病灶增長低于20%；疾病進展為腫瘤病灶增長不低于20%。總有效率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩定）例數/總例數×100%。

1.3.3 不良反應 主要包括腹痛、直腸反應、生殖泌尿系統反應、骨髓抑制、胃腸反應、放射性直腸炎、放射性膀胱炎和放射性皮炎等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0對數據進行分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床靶區和危及器官受照劑量的比較

B組患者高危臨床靶區D100、D90和中危臨床靶區D100、D90均明顯低于A組，膀胱、直腸、乙狀結腸的D2cm3均明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1、表2）

2.2 近期療效的比較

A組患者總有效率為91.51%（97/106），明顯高于B組的68.87%（73/106），差異有統計學意義（χ2=17.103，P＜0.01）。（表3）

2.3 不良反應發生情況的比較

A組患者放射性直腸炎、放射性膀胱炎發生率均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者其他不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表1 兩組患者臨床靶區受照劑量的比較（±s）

表1 兩組患者臨床靶區受照劑量的比較（±s）

組別A組（n=106）B組（n=106）t值P值高危臨床靶區D100 5.44±0.21 4.29±0.54 20.435 0.000高危臨床靶區D90 7.33±0.27 5.63±0.39 36.899 0.000中危臨床靶區D100 3.61±0.36 2.62±0.38 19.472 0.000中危臨床靶區D90 5.27±0.39 4.01±0.42 22.634 0.000

表2 兩組患者危及器官受照劑量的比較（±s）

表2 兩組患者危及器官受照劑量的比較（±s）

333組別A組（n=106）B組（n=106）t值P值膀胱D2cm 4.08±0.21 5.21±0.59 18.577 0.000直腸D2cm 3.39±0.41 4.85±0.39 26.564 0.000乙狀結腸D2cm 3.02±0.26 3.84±0.47 15.718 0.000小腸D2cm3 3.51±0.72 3.56±0.75 0.495 0.621

表3 兩組患者的近期療效[n（%）]

表4 兩組患者不良反應發生情況的比較

3 討論

局部晚期宮頸癌屬于一種較為高危的宮頸癌，盡管患者沒有發生全身轉移，但是局部宮頸腫瘤的體積較大且發生了盆腹腔轉移，相對而言預后較差。目前臨床上將體外放療與宮腔內放療作為治療局部晚期宮頸癌的標準方法[11-12]，三維適形調強放療是主要的體外放療方法，腔內放療則包括后裝腔內放療和組織間插植放療。后裝腔內放療主要是利用陰道和宮頸，將鐳用鉑金封成管狀線源，用于宮頸癌的近距離放療[13]；組織間插植放療則是將插植針插入腫瘤內部對宮頸癌近距離放療[14]。兩者也各有優缺點，后裝腔內放療可以將腫瘤組織的受照劑量提高而提升臨床治療效果，但是也會增加危及器官的受照劑量，而增加了放療帶來的不良反應；而插植放療可在不同部位提供不同的照射劑量，即根據臨床靶區和危及器官的實際情況優化放射劑量，這在很大程度上提高了臨床靶區（腫瘤組織）的受照劑量，同時避免危及器官的受照劑量過高，但是由于插植放療屬于一種有創手術，對術者的要求較高[15-16]。與外部照射放療不同的是，插植放療、后裝腔內放療均為近距離放療，可直接與腫瘤進行近距離接觸甚至是進入腫瘤內部，能夠更好地進行劑量優化分配。在臨床靶區及危及器官的受照劑量方面，插植放療因能直接至腫瘤內部，因此在照射時也能夠使得腫瘤局部高效快速地達到治療劑量，在更短的時間內殺傷腫瘤細胞，使宮頸腫塊縮小、消除；同時，因插植針位于腫瘤內部，放療時，其對乙狀結腸、膀胱組織、小腸、直腸等周圍器官的影響很小，安全性更高[17-18]。本研究通過對比分析后裝腔內插植放療及三維后裝腔內放療治療局部晚期宮頸癌的療效和劑量學指標，獲得以下研究結果。

在本研究中，對兩組患者放療時臨床靶區的受照劑量進行比較，結果顯示，B組患者高危臨床靶區D100、D90和中危臨床靶區D100、D90均明顯低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。這也進一步說明了插植放療能夠有效提高臨床靶區（腫瘤組織）的受照劑量，發揮更強的腫瘤殺傷力作用。而對兩組患者危及器官的受照劑量進行比較，結果顯示，B組患者膀胱、直腸、乙狀結腸的D2cm3均明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。這表明，插植放療對危及器官的影響很小，受照劑量很低。在本研究中還發現，A組患者近期療效明顯優于B組，這說明插植放療治療局部晚期宮頸癌的近期療效優于后裝腔內放療，分析原因認為：插植放療是以插植針的形式插入腫瘤組織及周圍組織，以高劑量照射劑量在腫瘤及高危區域進行放療，發揮高效的腫瘤殺傷作用，消除宮頸腫塊。

放療是通過照射劑量的累積效應破壞腫瘤細胞，而在放療過程中會對周圍正常組織造成損傷，產生不良反應。放射性皮炎、放射性直腸炎、皮炎、膀胱炎、胃腸道反應、骨髓抑制等是放療常見的不良反應。本研究中發現，局部晚期宮頸癌患者接受插植放療可降低放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發生風險。

綜上所述，后裝腔內插植放療可以兼顧腫瘤組織以及危及器官的受照劑量，提高腫瘤組織的放療效果而降低危及器官的放療影響，提升近期緩解率、控制率，減少不良反應，治療有效性和安全性進一步提升，值得臨床推廣。