醫務社會工作介入老年腦卒中的個案研究

張振芳 薛云珍

摘?要：隨著社會工作在我國的發展，其工作領域和范圍在不斷擴大，工作內容也漸漸豐富，其中，醫務社會工作也處于快速發展階段。在生物-心理-社會新醫學模式的倡導下，各級醫院越來越重視醫務社會工作的服務內容。本文對老年腦卒中患者康復期的個案介入進行探索，希望改善老年患者在康復期的生活狀況和質量，同時也能提升醫務社工的實務能力，最后對社會工作介入老年腦卒中患者康復期的個案介入進行反思和建議。

關鍵詞：醫務社會工作;老年腦卒中患者;康復;個案介入

中圖分類號：F24?文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.27.047

隨著我國積極老齡化進程的推進，人們對老年疾病日益關注。腦卒中作為老年慢性危重疾病，具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率等特點，已成為全球性重大公共衛生問題。開展醫務社會工作，并運用專業的方法來介入老年患者的康復治療，不僅可以緩解醫護人員的壓力，提升患者的康復治療效果，在一定程度上也能緩和醫患糾紛。處于康復期的老年腦卒中患者往往有多重復雜的需求，醫務社工的介入將會提高老年患者的康復積極性。基于此種情況，本文展示了一例老年腦卒中患者康復期的個案實施過程，希望改善老年患者在康復期的生活狀況和質量，同時也能提升醫務社工的實務能力，最后對老年腦卒中患者康復期存在的一些問題進行反思和建議。

1?個案基本資料

案主羅某，女，73歲，初中文化，城鎮職工醫保。目前和老伴生活在一起，兩人均已退休。案主發病前喜歡跳舞，穿著打扮比較時髦（發病前不久才剛剛燙了頭發），經常去公園里跳廣場舞，節日期間還會和跳舞認識的伙伴們一起外出表演;老伴喜歡打太極、下棋，平日里兩人在公園里很活躍，積極參加各種老年群體活動。

1.1?生理情況

轉來康復科后，案主無發熱，無咳嗽，無頭暈頭痛，二便正常。但睡眠質量較差，且出現了吞咽障礙，案主目前采用的是間歇經口至食管管飼胃腸營養法（intermittent oro-esophagealthbefeeding，IOE），即在患者需要進食時經口插入食飼管進入食管，為患者提供營養支持;進食后，食飼管就可拔出，使患者告別了整天或長期留置鼻胃管。案主發病前就有2年多的高血壓病史，平時一直在服用降壓藥物，目前血壓在可控范圍之內。

1.2?心理狀態

案主目前情緒較為消極，不愿與老伴、醫護人員交流。有時候康復師的話還能聽進去一點，但因康復效果不明顯，康復積極性也不是很高。

1.3?家庭情況

由于請了專業護工來照顧案主，老伴只是偶爾來醫院陪案主做一些康復訓練。案主有兩個女兒，大女兒嫁到了外地，不常回來;二女兒嫁到了本地，但有一個讀高三的兒子，平時工作也比較忙，只能在周末來醫院照顧案主。

1.4?朋輩關系

案主轉入康復科以來，不怎么和同病房患者講話，平時在電梯或康復區域碰到偶爾會點下頭，不會主動打招呼、交流病情。

2?問題預估與需求分析

2.1?問題預估

根據收集到的資料，案主羅某目前存在的問題如下：

在生理上，案主現階段需要適應發病后身體上出現功能障礙，這些變化嚴重影響了案主正常的生活。如：案主右側肢體偏癱難以適應，右手指和右腳趾時有針刺感;同時伴有吞咽功能障礙，不能正常進行吞咽，且經常發生嗆咳現象;嘴角經常會不受控制流口水;經常半夜醒來難以再次入睡，白天做康復訓練無精打采。

心理上，案主出現了一些負性情緒。經過前期資料收集，醫務社會工作者發現案主發病后性格發生了極大轉變。案主發病前是一個對生活充滿了熱情，積極參與社會活動的人。對于案主來說，腦卒中是老年生活中的突發應激事件，她難以適應患病后身體上的變化，在生理、心理、社會關系上發生一些轉變，加上對疾病的不了解，出現了焦慮、悲觀等情緒。

在社會交往方面，患病導致案主被迫暫時停止了社會參與和正常社交。案主覺得自己現在生活起居都需要依靠別人才能完成，對自己以后的人際關系出現了擔憂。表現為沉默寡言，不愿與身邊人交流。

2.2?需求分析

根據對案主問題的預估，在馬斯洛需求層次理論的指導下，社會工作者認為，案主目前的需求有：

在生理層面，有接受身體變化的需求。突然發病帶來的一系列癥狀，讓案主沒有絲毫準備的空間，加上對腦卒中很陌生，平時也沒有相關知識儲備，案主目前接受不了自己身體機能上出現的這些障礙。

在心理層面，有改善負面情緒的需求。案主患病導致家庭身份發生轉變，由正常人變成了被照顧者，產生了一定的心理落差。這就導致住院期間出現了一些悲觀、焦慮的情緒，這些情緒嚴重影響了案主的睡眠質量和康復效果。

在家庭層面，有需要家人陪伴的需求。案主目前在康復科只有護工每天在照顧她，老伴白天有時候會來康復科，但是來了之后經常去找別的患者家屬聊天或者去附近公園散步，很少陪伴案主;案主二女兒只有周六日回來看望案主。案主在康復期間感受不到家人的陪伴。

在社會層面，有尋求社會支持的需求。通過構建社會支持網絡，為案主建立人際關系網;同時建立案主在醫院的朋輩支持系統，滿足案主康復期間人際交往的需求。

最后，案主還有樹立康復自信和靈性層面的需求。案主對于自己能否康復沒有信心，覺得自己再怎么進行康復訓練也不會有什么用處。社工應幫助案主重塑對生命意義的理解，樹立積極的生命觀和價值觀，協調患者自身與外界的和諧。

3?個案介入過程

3.1?建立專業關系

主要目的：與案主建立專業的信任關系，為以后工作的開展作準備。

主要內容：社會工作者主動接觸案主，通過面談，社工從對話中提取出案主的主要問題和需求，建立專業關系并取得案主的信任，方便后期繼續收集資料。

訪談記錄片段：

社工：羅阿姨，您好，我是醫務社工小張，醫生查房的時候咱們見過的，您還記得我嗎？

案主：有點眼熟。你剛說你是什么？社工？是不是就是護工啊，我已經有護工了，不需要了。

社工：阿姨，我是社工不是護工，全稱是社會工作者，跟護工不一樣的。我是來幫助您的，您有什么問題、困惑都可以跟我講，也可以跟我聊聊天。您老伴今天沒過來嗎？

案主：他？來到是來了，就是不知道又去哪聊天去了，來不來一個樣。

社工：叔叔沒準是給您搜集“情報”去了。他多跟別人聊聊天可以知道不少信息，回來還可以給您講講。

案主：誰知道呢。

社工：護工阿姨是每天都在這照顧您嗎？

案主：是啊，你看我，之前我照顧老伴和外孫，現在倒好了，我也癱了，動不了了，還要花錢請別人來照顧我。

社工：那阿姨你生病了，生病了就需要有人來照顧你呀，護工阿姨一直都在照顧腦卒中病人，人家是專業的，在她的幫助下你一定會越來越好的！

案主：唉，我也希望我可以越來越好啊。

……

社工：阿姨，今天我就先陪您聊到這，我以后多來陪陪你好不好呀？

案主：好啊好啊，你來了我還有個說話的伴兒。

第二次和第三次見面的主要內容：首先，社工給案主簡單講解了腦卒中疾病和康復的相關知識。通過講解，案主知道了腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，自己得的是缺血性腦卒中，也就是俗話說的“腦梗”，經過治療和長期的康復訓練是可以恢復身體正常機能;通過向案主分享社工在康復科的一些親身見聞，用一些積極配合康復訓練的患者康復的真實事例，讓案主知道了康復訓練對疾病恢復的重要性。其次，傾聽和陪伴案主，疏解她心中的孤獨和苦悶，案主發病后老伴雖然每天來醫院，但是覺得案主有護工照顧和陪伴就夠了，自己每天在醫院各個病房和病人家屬聊天或者去附近公園看下棋，案主的社交需求得不到滿足，聊天需求受到壓抑，通過社工陪伴案主做康復訓練和閑聊，有利于舒緩案主壓抑的情緒以及進一步了解她的身體狀況和家庭關系。

3.2?完善社會支持網絡，促進人際關系增能

主要目的：完善案主的社會支持網絡，促進其人際關系增能。

主要內容：在第四次介入的時候，社工先向案主簡單講解了社會支持網絡的概念，并向案主說明：社會支持網絡是每個人生命過程中必不可少的組成部分，每個人都擁有自己的社會支持網絡。然后，社工和案主一起繪制了她的社會生態系統圖，見圖1。這樣可以讓案主直觀地感受到自己的正式支持網絡和非正式支持網絡，學會主動利用自己的社會資源。

案主現在急需解決的是家庭支持問題。社會工作者作為支持者和服務的提供者，除了直接向案主提供一些服務外，還可以從案主的積極方面入手，和案主一起回憶之前和老伴一起度過的美好時光，激發案主對現階段疾病的康復以及下一個階段回歸家庭的積極態度，在心理上幫助案主樹立康復信心，積極尋求良好的家庭支持。

其次，社工要幫助案主利用好朋輩群體這個網絡。之前和案主一起跳舞的朋友來醫院看望過案主，社工通過案主老伴，聯系到了這位阿姨，希望她平時可以多鼓勵案主，讓案主感受到除了家人之外的關心。病友群體也是案主可以利用的一個資源。通過老伴這個紐帶，案主也漸漸了解了病房里其他病友康復的歷程，大家都是從她這個階段一步一個腳印堅持下來的，案主慢慢開始主動和其他病友交流。

3.3?改變案主非理性想法，提升自我價值感

主要目的：幫助案主接納自己的一些非理性想法，提升自我價值感。

主要內容：社工通過設計一些便于患者參與的簡單小游戲，逐漸引導案主認識并接納自己的非理性情緒，探究非理性情緒產生的原因，提高案主合理管理情緒的能力，鼓勵他們接納自我。

在第五次介入的時候，和案主一起進行了“找樹葉”這個游戲，幫助案主認識到每個人都能擁有屬于自己的獨一無二的樹葉，葉片的形狀、顏色、狀態決定了其與其他樹葉的與眾不同。這個游戲的目的是認識到自己存在的重要性，改變認知。結束的時候社工和案主約定了下次見面還有一個好玩的游戲，案主表示很有興趣。

在第六次介入的時候，社工和案主又進行了第二個小游戲：捏橡皮泥。社工提前準備了亮色系和暗色系的幾種橡皮泥，游戲開始，讓案主從這些橡皮泥中找到自己最中意的一種顏色和最不喜歡的一種顏色，然后用手把這兩塊橡皮泥慢慢揉捏到一起，在這個過程中感受自己情緒的變化，并記錄下來。這次游戲的目的是通過捏橡皮泥，認識到人在不同的情境下會產生不同的情緒問題，不管是好的情緒還是壞的情緒都有一個慢慢被自己所接受的過程。

3.4?充分挖掘案主潛力，提升生活幸福感

主要目的：根據案主的興趣和優勢，鼓勵案主積極參加活動，在活動中引導案主發現自己的潛力，提升幸福感。

主要內容：社會參與可以促進老年人在社會生活和社會互動中發揮重要作用，對其健康也會產生積極影響。鼓勵老年腦卒中患者參與一些娛樂活動，在一定程度上可以增加他們的幸福感。

案主每天在康復科的訓練緊湊，從早上起床到吃晚飯，都安排了不同的康復項目，平時幾乎沒有什么自由時間。恰逢冬至，康復科要舉辦一場“冬至納福，餃藏團圓”的活動，社工得知這個消息后，積極鼓勵案主參加，在活動中讓她找回自信和提升自我價值感。社工剛開始邀請案主參加康復科的活動時，案主先是拒絕了，認為自己現在這樣根本包不了餃子。后來看到參加活動的除了醫護人員，還有很多患者，有的患者身體情況還不如案主，在社工的不斷鼓勵下，案主才答應參加此次活動。在包餃子活動結束之后，社工發現案主的心態更好了。

4?結案與評估

從任務完成情況、案主自我感受，他人對案主的評價三個方面來評估成效。

在任務完成情況方面，經過評估，改善了案主的家庭關系;促進朋輩群體的發展;緩解了案主抑郁、焦慮的情緒，且能夠運用一些技巧管理自己的情緒;在社工的鼓勵下積極參與社會活動，個人幸福感得到了提升;基本目標已完成并順利結案。

在案主自我感受方面，案主自我感受良好。剛開始只是覺得社工這個小姑娘有意思，總是能想到一些有趣的游戲，后來在社工的引導和幫助下，發覺自己真的變了很多，“整個人變得積極起來了，仿佛變成了沒生病以前的自己。”

在其他人對案主的評價方面，邀請了病友對案主進行評價，從對話中可以發現案主相對于剛入科的時候，在身體精神狀態上都有了較大變化。

（對話節選）

社工：叔叔，您覺得隔壁病床阿姨最近的狀態怎么樣？

病友1：我感覺她比剛來的時候活躍了許多，剛住進來的時候也不跟人說話，一個人成天唉聲嘆氣的，現在好多了，每天我倆還約著一起上四樓做康復呢！

病友2：那天上四樓的時候，我聽見小白（康復師）夸她進步大了，我有些動作不標準的時候，她還教了我一會，真是不一樣了。

5?反思和建議

5.1?個案反思

本次個案仍存在以下不足：

第一，社工專業能力不足。主要體現在：一是剛開始需要與案主建立關系時，有時候會遇到冷漠的案主，社工就不知如何進行下去，溝通技巧有待提升;二是由于專業知識儲備不足，在介入過程中也面臨一些的問題和困惑。

第二，案主出院回歸社區后，個案追蹤難度大。社工由于種種不可抗力，無法對出院后的案主進行家訪等追蹤服務，只能依靠微信、電話定時聯系案主，了解案主最近狀態，但了解到的信息真實度無法確認。

5.2?社會工作介入老年腦卒中患者康復期的建議

第一，醫院應加大對醫務社會工作的支持力度，同時社會工作專業本身也應不斷反思探索在醫院的工作模式。很多醫院不愿設立專門的社工部門，一是因為醫務社工目前正處于早期發展階段，其重要性還未充分體現出來;二是大部分醫院管理層認為醫務社工部不能給醫院帶來效益，醫務社會工作對醫療機構帶來的效益短時間難以體現。在這種社會大背景下，醫務社會工作者可以從明確服務內容、細化具體服務程度、提升自我認同度、爭取政府支持等方面不斷反思進步，提升專業影響力。

第二，社區社會工作者應加大腦卒中康復保健知識的宣傳力度，讓社區居民更加清楚地了解腦卒中、防治腦卒中和做好腦卒中的康復，可采用多種形式，如講座、腦卒中康復分享會、居家護理知識培訓等。研究表明，處于康復期的患者在出院后，相比于在醫院，社區腦卒中康復的需求更高，尤其是應對腦卒中后功能障礙后遺癥和尋求心理支持的需求。因此，有必要加強社區腦卒中疾病的知曉率，普及康復中容易被忽視的問題和技巧，重視專業社區康復人才的培訓和教育，給老年患者繼續在社區康復創造條件，提升腦卒中康復率。

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