經皮動脈造影與栓塞術治療胃癌致消化道出血33例的臨床特點及效果分析

趙寶魁

【摘要】 目的 分析研究經皮動脈造影與栓塞術在胃癌致消化道出血搶救治療中的臨床特點及治療效果。方法 33例胃癌致消化道出血患者， 均接受經皮動脈造影與栓塞術治療， 分析患者消化道出血表現、造影表現、栓塞材料、治療效果及手術并發癥發生情況。結果 33例患者經皮動脈栓塞術技術成功31例（93.9%）， 其中臨床成功22例（71.0%）， 出現復發出血9例（29.0%）。1 例（3.2%）患者術后出現嚴重并發癥胃穿孔。結論 經皮動脈造影術及后續栓塞術對于胃癌致消化道出血患者的救治具有重要價值， 短期效果確切， 值得推廣運用。術后出血復發及胃穿孔等嚴重并發癥應得到介入醫師及相關科室醫務人員重視。

【關鍵詞】 胃癌;消化道出血;血管造影;經皮動脈栓塞術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.025

胃癌是全世界致死率排名第二的惡性腫瘤， 由于發病初期癥狀不典型， 多數患者確診時多處于進展期， 部分患者因嚴重的并發癥就醫， 消化道出血在進展期胃癌患者中發生率可達6%～8%[1， 2]。胃癌并發急性大出血容易導致失血性休克等嚴重并發癥， 臨床上搶救效果不佳， 嚴重影響患者的生活質量， 且容易危及患者生命。既往研究表明胃鏡檢查鮑曼Ⅱ、Ⅲ型容易出血， 主要是因為癌腫表面出現損傷、糜爛、潰瘍、創面滲血， 甚至合并感染、炎癥所致[3]。消化道出血及時正確的診斷及治療需要消化科、影像科等多學科協作， 動脈造影具有重要的臨床價值。隨著近年來經皮動脈造影術、栓塞術及栓塞材料的改進， 其在胃癌導致的消化道出血救治方面逐漸受到臨床的認可和推廣[4-8]。本文對本院2015年10月～2018年10月經介入方法搶救治療的33例胃癌致上消化道出血患者進行回顧性分析。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2015年10月～2018年10月

33例胃癌致上消化道出血患者， 其中男23例， 女10例;

年齡35～83歲， 平均年齡58.6歲。臨床表現：以嘔血為初始癥狀就診21例（63.6%）， 以大量便血就診12例（36.4%）， 就診時出現血壓不穩等休克癥狀9例（27.3%）;入院前有明確胃癌病史者20例（60.6%）， 其中腺癌16例

（48.5%）， 鱗癌4例（12.1%）， 術后經胃鏡及活檢確診13例

（39.4%）;腫塊型10例（30.3%）， 潰瘍型17例（51.5%）， 浸潤型4例（12.1%）， 早期胃癌2例（6.1%）;33例中曾因胃癌接受過放療5例（15.2%）， 接受過化療9例（27.3%），

發現胃癌后服用中藥治療7例（21.2%）;因消化道出血首次就醫10例（30.3%）， 8例（24.2%）經胃鏡下止血失敗后改行介入治療。4 例（12.1%）年齡>80歲的高齡患者合并多種基礎疾病。

1. 2 設備與材料 采用西門子公司Zeeflow數字減影血管造影機;造影導管為日本泰爾茂公司生產的5F? RLG或Cobra 造影導管， 出血責任動脈超選困難時加用2.7F同軸微導管;造影劑為碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司， 規格：100 ml∶65.2 g）， 高壓注射器注射壓力300～500 psi， 注射速度為 3～6 ml/s， 單次注射總量為 5～10 ml;栓塞劑為自制不同大小顆粒的明膠海綿或明膠海綿條（桂林福康森醫療器械有限公司， 型號與規格：FKS-A型6 cm×2 cm×0.5 cm）、彈簧鋼圈（美國COOK有限公司）。

1. 3 治療方法 患者均采用經皮動脈造影與栓塞術治療。采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈（如右側股動脈穿刺困難， 則選擇對側）并置管;先用5F造影導管分別插管腹腔動脈、腸系膜上動脈等相關出血動脈并造影， 如遇患者煩躁、呼吸配合不佳等情況， 可反復造影確定靶血管;數字減影血管造影（DSA）明確出血動脈后， 將導管超選擇插入出血動脈， 如5F造影導管超選困難則更換微導管， 其后依據出血動脈的血管直徑、造影表現、供血范圍等， 選用合適明膠海綿顆粒（直徑1～2 mm）或明膠海綿條， 彈簧鋼圈等為栓塞材料;栓塞時應透視下監視并反復確認， 避免異位栓塞等嚴重并發癥。栓塞滿意后等待10 min后復查原靶血管出血征象是否消失， 如無造影劑外溢等征象停止手術。術畢拔管， 穿刺點給予加壓包扎， 送病房繼續治療。對存在血流動力學不穩定， 甚至休克及休克前期狀態的患者在積極輸血、血管活性藥物及補液擴容等抗休克治療下進行DSA診療。術后監測患者的生命體征， 特別觀察有無消化道缺血壞死以及栓塞部位遠端的壞死等相關體征。

1. 4 術后治療 栓塞術后根據患者病情， 針對基礎病給予改善心肺功能、維持內環境穩定、營養等對癥支持治療。根據患者繼續出血與否， 給予止血、抑酸、 收縮動脈等治療5～7 d。消化道出血停止病情穩定后出院， 出院后患者繼續積極治療原發疾病。隨訪觀察期3個月。

1. 5 觀察指標及判定標準 觀察患者消化道出血表現、造影表現、栓塞材料、治療效果及手術并發癥發生情況。技術成功：經皮動脈栓塞術后及等待10 min后造影， 對比劑外溢征象等靶出血征象消失， 靶血管鑄型和（或）腫瘤異常染色消失。臨床成功：經皮動脈栓塞術后， 消化道出血停止， 生命體征經治療后逐漸平穩， 動態復查血紅蛋白未下降， 持續時間> 30 d。出血復發：經皮動脈栓塞術后30 d內出血癥狀再發， 生命體征變化、需要輸血等相關治療。

2 結果

33例患者中技術成功31例（93.9%）， 均顯示動脈出血的直接和間接征象， 并根據造影情況給予動脈栓塞治療。直接征象表現為出血部位不同程度造影劑外溢至胃腔內。間接征象表現為局部血管密集、粗細不均、毛細血管迂曲及擴張、畸形血管團及動脈瘤等。2例（6.1%）患者因靶血管插管失敗未行栓塞治療， 術后繼續行內科保守治療。31例成功插管栓塞治療患者中單純胃左動脈出血20例（64.5%）， 胃左動脈合并胃右動脈出血6例（19.4%）， 胃十二指腸動脈出血5例（16.1%）。所有栓塞治療后患者臨床成功22例（71.0%）， 9例（29.0%）出現復發出血， 再次介入治療后出血停止。復發出血中1例患者出現三次出血， 再次給予介入治療后出血停止。1例（3.2%）胃左動脈、胃右動脈共同供血者出現嚴重并發癥：經栓塞治療后第4天出現突發劇烈腹痛， 行腹部CT診斷空腔臟器穿孔， 轉外科急診行姑息性全胃切除手術， 術中見病變胃壁廣泛缺血壞死并局部胃壁穿孔。

3 討論

胃癌合并出血的危險因素包括：高血壓、糖尿病、吸煙史、合并消化道穿孔、腫瘤浸潤深度等。胃癌患者并發出血原因是多方面的[9， 10]， 主要包括： ①瘤體快速增大， 血供相對不足， 形成潰瘍和糜爛; ②腫瘤累及胃壁較大的血管或形成潰瘍; ③部分早期病變侵及黏膜下血管叢; ④胃癌患者多為中老年人， 該群體存在不同程度的動脈硬化， 血管收縮能力下降， 凝血功能及儲備下降。臨床中對于既往有胃癌病史患者， 如發現少量便血， 應積極給予治療， 避免病情進展救治難度增加， 且效果不佳。目前臨床指南仍將胃鏡下止血方法作為一線治療方法。但對于生命體征不穩定、大量出血導致鏡下視野不好的患者， 介入動脈造影栓塞術具有獨特的搶救價值。近年來隨著介入放射學不斷完善及發展， 介入治療在上消化道出血搶救治療中的地位越來越得到臨床的認可和重視。

具有能夠施行急診術前腹部血管CT血管造影的醫療單位， 推薦在術前完善該檢查， 進一步評估病情的同時， 在術前確定可疑的出血責任動脈， 可以提高栓塞術的治療效果， 縮短手術時間， 減少放射線照射對介入手術人員及患者的影響[11]。

本組患者中栓塞劑主要使用明膠海綿， 對于有造影劑外溢的患者給予彈簧圈栓塞靶血管主干。國外有學者使用新型栓塞劑栓塞微球加以栓塞， 效果安全可靠， 以后的工作中可加以驗證[12]。

經皮動脈栓塞治療通過造影確定出血責任動脈， 利用栓塞材料阻斷血流， 并加速血栓形成， 止血效果確切。介入手術具有微創優點， 比較外科開腹手術對年齡、呼吸功能、身體基礎條件等要求相對較低。即使對處于危急狀態下的老年上消化道大出血患者， 以及出血量較大循環不穩定的患者， 介入栓塞治療仍然是及時有效的方法， 為下一步針對病因的診斷治療贏得時間。但是胃癌動脈栓塞術只是暫時解決了出血， 對疾病本身無明顯治療效果， 術后應積極會診， 對于存在外科根治機會的患者積極行手術治療。本組病例中6例

經介入手術及積極的內科治療， 血壓等生命體征穩定， 具備外科手術條件后轉相關科室給予根治或姑息性外科手術， 證明急診經皮動脈造影與栓塞術作為橋接手術具有一定的臨床價值。

然而介入手術后患者術后再次出血、三次出血的患者并不少見， 同時介入手術導致胃壁及癌灶缺血壞死， 有誘發胃穿孔等嚴重并發癥的可能， 既往相關研究得到同樣結果[13]。故臨床工作中術前應該對嚴重并發癥發生情況詳細向家屬交代解釋， 避免醫療糾紛的發生。術后重視禁食、抑酸、止血等治療， 嚴密觀察腹部體征、生命體征變化， 如術后突然出現腹部劇痛等體征， 相關科室醫務人員應考慮到消化道穿孔的可能， 從而及時給予搶救治療。

綜上所述， 經皮動脈造影與栓塞術在搶救胃癌致消化道出血中， 具有近期效果確切、微創的優勢， 但存在容易復發等缺點， 仍待介入診療醫務工作者總結經驗， 提高技術， 進一步提高手術治療效果。

參考文獻

[1] Saleh HMA， Moustafa EFA. Value of prophylactic embolization of the left gastric artery in massive upper gastrointestinal hemorrhage with normal angiographic findings. Arab journal of gastroenterology， 2010， 11（3）：157-160.

[2] Leiting JL， Grotz TE. Advancements and challenges in treating advanced gastric cancer in the West. World Journal of Gastrointestinal Oncology， 2019， 11（9）：652-664.

[3] 姜海波. 進展期胃癌Borrmann分型的臨床研究（附1699例分析）. 河北醫科大學， 2012.

[4] Pereira J. Management of Bleeding in Patients with Advanced Cancer. Oncologist， 2004， 9（5）：561-570.

[5] 趙年， 李春華， 李德秀， 等. 動脈性消化道出血的DSA介入治療分析. 現代消化及介入診療， 2016， 21（2）：344-345.

[6] 史鍵山， 牟雪楓， 陳松， 等. 構建以介入為首選的急性重度上消化道出血急診綠色通道. 中華介入放射學電子雜志， 2017， 5（3）：

170-173.

[7] Zhou B， Yuan JH. Promoting interventional radiology in clinical practice of emergency medicine. Journal of Interventional Radiology， 2009， 18（6）：401-402.

[8] 黃家平. 血管造影和介入栓塞在動脈性上消化道大出血中的應用價值. 中外醫療， 2018， 37（19）：41-42， 45.

[9] 邵珂， 田瑩瑩， 張銀鈴. 胃癌并上消化道出血的內鏡治療效果分析. 中華腫瘤防治雜志， 2016（S2）：193-194.

[10] Monma S， Kato K， Shouji H， et al. Gastric mucosal injury and hemorrhage after definitive chemoradiotherapy for locally advanced esophageal cancer. Esophagus， 2019， 16（31）：402-407.

[11] 余水全， 張海濤， 李水連， 等. MSCT胃血管成像在腹腔鏡及介入治療胃癌中的應用價值. 中國CT和MRI雜志， 2017， 15（11）：

102-105.

[12] Kennoki N， Saguchi T， Otaka J， et al. Salvage Embolization and Histologic Analysis of Gastric Cancer with Hemorrhagic Shock Using Spherical Embolic Material. Polish Journal of Radiology， 2017（82）：364-370.

[13] Kun M， Ding L， Shanfeng G， et al. Efficacy analysis of transcatheter arterial angiography and embolization for gastric cancer associated gastrointestinal bleeding. Journal of Modern Oncology， 2018， 26（2）：243-246.

[收稿日期：2020-03-09]