門診特定病種申請與打印流程優化

孫琳　夏雪　丁小倩　何彩升

摘要：確診為惡性腫瘤的廣州市醫保患者，在我院門診化療、放射治療時可以申請門診特定病種，享受住院報銷范圍及比例，但門診特定病種申請單需由患者、醫生手工填寫，工作人員轉錄入系統，患者排隊領取批文等過程復雜，花費時間長，存在醫保違規風險。我院因此開展了門診特定病種申請與打印流程優化，本文主要介紹傳統申請流程及其不足，分析優化后的系統功能、接口設計等，總結其應用情況，旨在為門診特定病種管理的規范化、現代化提供參考。

關鍵詞：廣州市醫保;門診特定病種在線申請;門診特定病種;批文自助打印

中圖分類號：R-056? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.005

文章編號：1006-1959（2020）14-0012-03

Outpatient Specific Disease Application and Printing Process Optimization

SUN Lin，XIA Xue，DING Xiao-qian，HE Cai-sheng

（Department of Information，Cancer Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract：Guangzhou medical insurance patients diagnosed as malignant tumors can apply for specific diseases of the outpatient clinic during the outpatient chemotherapy and radiotherapy treatment in our hospital， and enjoy the scope and proportion of inpatient reimbursement. However， the application form for the specific diseases of the outpatient clinic must be filled out manually by the patient and doctor. The process of transcription into the system， patients waiting in line to receive approvals， etc. are complicated， take a long time， and there is a risk of medical insurance violations. Therefore， our hospital has carried out outpatient specific disease application and printing process optimization. This article mainly introduces the traditional application process and its shortcomings， analyzes the optimized system functions， interface design， etc.， summarizes its application， and aims to manage outpatient specific disease management provide reference for standardization and modernization.

Key words：Guangzhou Medical Insurance;Online application for specific diseases in outpatient clinics;Specific diseases in outpatient clinics;Self-printing of approval documents

醫保門診特定病種是城鎮職工、居民以及新型農村合作醫療保險制度改革以來，出現的兼具醫保政策、臨床疾病分類、醫療費用內涵的專用新名詞，主要是指病程較長、適合于非住院連續治療或在院外長期服藥，而且醫療費用較高，經審核保險經辦機構批準可以納入社會統籌基金支付的病種，常見的醫保門診特定病種有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等[1]。門診特定病種的實施不僅降低了惡性腫瘤患者的醫療費用負擔，維護了參保人的權益[2]，也在一定程度上緩解了醫院床位資源緊張的現狀。我院是腫瘤專科醫院，2019年約12%～15%的門診患者符合廣州市門診特定病種的申請條件，患者憑有效的《門診特定項目證明書》（以下簡稱門特批文）在門診化療、放射治療可享受住院同等報銷待遇。然而傳統流程中門診特定病種申請需患者和醫生手工填寫，內容多達十幾項，手工填寫工作效率低，醫保工作人員還需將紙質申請單轉錄入廣州市醫療保險管理信息系統（以下簡稱廣州市醫保系統），含身份證號、公醫證號等極易出錯，也存在造假等醫保違規風險，因此亟待優化申請流程以減少不必要的人力和時間消耗，提高患者滿意度。

1傳統申請流程及存在的問題

傳統申請流程中患者需在打印的“門診特定項目申請單”中填寫姓名、性別、出生日期等基本信息，醫生補充病情摘要及診斷、診療方案及項目構成等十余項內容后，由患者送到醫保辦處進行審核，醫保辦工作人員審核通過后將手寫申請單轉錄入廣州市醫療保險管理信息系統（以下簡稱廣州市醫保系統）的“二類門診特定病種業務錄入”，并在“二類門診特定病種業務確認”界面進行確認提交操作，等待醫保業務經辦部門核準，并于一個工作日后查看審批情況，如審批通過則醫保辦工作人員打印門特批文等待患者前來領取，如患者病種范圍不符合醫保政策或醫保基金凍結，則需向患者做好解釋工作。整個申請流程中，患者需前往醫保辦排隊兩次，效率低，且醫生手寫申請單不排除被偽造的可能性，傳統門診特定病種門特申請及打印流程見圖1。

目前該流程中存在的問題具體如下：①消耗人力資源，患者體驗差：門診特定項目申請環節，每例申請均需以上手工填寫十余項內容，耗時7～8 min，醫保辦人員轉錄進醫療保險管理信息系統耗時4～5 min，合計每例平均耗時11～13 min;批文領取環節，需醫保工作人員定期查看審核通過的批文并提前打印好，患者前來領取時需人工翻找，壓縮了為其他患者服務的時間，而且患者需多次排隊，等待時間長，患者滿意度低;②消耗空間及耗材資源：醫院需提前打印醫保局審核通過的門特批文，據統計每天約有1/4～1/3無人領取，這些門特批文加大了工作人員查找的難度，而且需專人定期整理存放，占據了醫院有限的辦公空間;③存在醫保違規風險：醫生手寫申請單，一方面有被偽造的風險，另一方面一些申請表字跡欠清晰，醫保工作人員難以辨別，人工錄入身份證號、公醫證號等信息時也容易失誤，增加了醫保違規的風險;④業務辦理效率低：受窗口開放時間限制，非工作時間患者不能辦理申請及領取批文，此外，醫保局審核通過門診特定病種申請2～3 h內完成，但工作人員因無法獲取準確的審核完成時間，一般1個工作日后方查看并打印門特批文，患者只能下一工作日領取批文。

2系統需求及接口設計

2.1系統功能需求? 以一次錄入，多次復用，減少患者排隊為原則，在現有流程的基礎上建立醫生線上錄入申請單信息、醫保辦審核、廣州市醫保局審核、患者自助打印、報表統計模塊等功能。①醫生錄入申請單信息：在臨床一體化工作站系統中設立門診特定病種申請模塊，醫生根據患者醫保身份及病情診斷為患者申請門診特定病種，輸入患者病歷號或身份證號后可以自動填寫患者姓名、性別、聯系電話、出生日期、年齡等基本信息，醫生勾選患者治療方案并提交后系統自動發送一條短信給患者，提醒攜帶有效證件前往醫保辦處進行審核;②醫保辦審核：醫保辦工作人員在HIS信息系統界面進行操作，可修改申請項目、診斷、治療藥物及治療方式等，并核驗患者的病理檢查報告，如審核通過，則申請信息通過接口上傳至廣州市醫保系統;③醫保業務經辦部門審核：自動將申請單信息以及醫保辦審核通過信息錄入廣州市醫保系統的“二類門診特定病種業務錄入”及“二類門診特定病種業務確認”，一般3 h左右會給予反饋意見;④患者自助打印門特批文：門特批文通過醫保業務經辦部門審核后，系統自動發送短信提醒患者可于“一站式報告自助打印機”自助打印批文，每張批文限制為打印一次;⑤報表統計：醫保辦可對門特批文的申請情況進行查詢統計。

2.2系統接口設計? 門診特定病種申請與打印流程優化涉及到一體化臨床醫生工作站、HIS信息系統、廣州市醫保系統、集成平臺和一站式自助打印系統共5個系統的接口改造，具體如下：①一體化臨床醫生工作站：醫生在一體化臨床醫生工作站“門診特定病種”模塊填寫申請信息后申請信息通過Webservice接口傳送到HIS信息系統;②HIS系統：工作人員在HIS系統查看申請單信息并進行審核操作，審核通過后接口將患者身份證號、疾病名稱、病情摘要及診斷、診療方案等信息上傳到廣州市醫保信息系統;每隔30 min通過接口查詢醫保系統申請單審核情況，將審核成功的門特批文上傳到集成平臺，并發送通知短信;③廣州市醫保系統：申請單審核通過后，將門特批文回傳給HIS信息系統，如審核不通過，返回審核不通過原因;④一站式自助打印報告系統：患者前往自助打印報告系統打印報告時，報告系統通過患者主索引號通過集成平臺調取批文信息并自動打印，同時記錄患者打印次數，限制為只能打印一次。系統接口序列見圖2。

3系統應用

截止目前，門診特定病種申請共4471份，工作日日均申請42份，其中在線申請3398人次，占比76%，自助打印門特批文2378張，占在線申請門診特定病種數量70%，極大地方便了患者，也釋放了窗口的壓力。門診特定病種的醫保報銷方式從“患者自行到醫保機構審核報銷”發展到“患者在定點醫療機構審核報銷”[3]，又發展到我院的手工填寫紙質門特申請單變為系統自動帶出基本信息加醫生直接錄入系統，既節約了醫生時間，也為后續的審核提供了數據基礎，從在一定程度上簡化了報銷流程;傳統流程中患者于一個工作日后前往醫保辦查詢申請結果，現審核通過后患者會收到提醒短信，即減少了一次窗口排隊，也更加主動地掌握了門特申請情況，個別患者上午申請門特批文下午即可享受門特報銷待遇。醫務護理志愿者們對門診醫生進行“門診在線申請培訓”，獲得了醫生和患者的一致好評，優化后的門特申請、打印系統于醫生、醫保辦工作人員和患者都帶了巨大的工作便利，數據多跑路，患者少跑路，提高了整體的工作效率。

4總結

醫保門診特定病種政策極大地減輕了患者的經濟負擔，尤其是對于長期接受放化療的惡性腫瘤患者，同時醫院也可以將病床留給危急重癥病人。醫院信息化是一個持續改進、不斷升級的過程，門診特定病種申請與打印流程上線3個月以來，我們發現仍存在一些問題，例如該功能目前只開通了廣州市醫保門診特定病種患者，醫生容易誤操作，將其他醫保身份患者也進行了申請，增加了醫保辦的審核和解釋工作，同時也存在已有有效門特批文重復申請的情況，下一步我們將整合資源，進行患者醫保身份源頭梳理，主動識別患者身份識別，限制為廣州市醫保患者方可進行申請，同時爭取開通省直醫保、市直醫保、增城區公醫以及異地醫保門診特定病種在線申請功能，為更多的患者提供全方位便捷、安全同質化服務，讓老百姓看病“省心放心”，建設智慧性新型專科醫院。

參考文獻：

[1]毛輝，沈建坤，董少良，等.醫保門診特殊病種補償方案對患者整體滿意度的影響[J].解放軍醫院管理雜志，2015（11）：1028-1030.

[2]姚文英，吳巍，錢小芳，等.醫院內特殊病種申辦服務流程優化與創新[J].醫院管理論壇，2018，35（3）：43-45，19.

[3]何苗，唐曉君，龍倩，等.特殊疾病醫療保險對糖尿病患者治療費用的影響及相關因素分析[J].浙江大學學報（醫學版），2016，45（3）：323-329.

收稿日期：2020-03-29;修回日期：2020-04-23

編輯/成森

作者簡介：孫琳（1988.1-） 女，遼寧沈陽人，碩士研究生，助理工程師，主要從事HIS系統運營維護、項目管理以及開發工作